ANMELDEFORMULAR Motiongruppe Nr. M: Kursort Kolpinghaus Bregenz, Kolpingplatz 9 Kurskosten 10er Block Kurstag £ EUR 170,00 Dienstag 20:00 bis 21:30 Uhr Die Dauer des Vertrages ist auf den Besuch von 10 Kurseinheiten befristet. Kursdauer: 03.05.2016 - 05.07.2016. Bitte zu allen Bewegungskursen bequeme Kleidung anziehen und eine Turnmatte mitbringen. Daten Kursteilnehmer Titel Vorname Nachname Strasse PLZ / Ort / Land Telefon E-Mail Newsletter £ £ JA NEIN Geburtstag SEPA-Lastschrift-Mandat (Ermächtigung) Zahlungspflichtiger: IBAN: BIC: Ich ermächtige die Dr. Seewald KG Zahlungen von meinem Konto mittels SEPALastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Dr. Seewald KG auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum, Unterschrift Zahlungsempfänger: Dr. Seewald KG (FN 420739i), Römerstr. 30, 6900 Bregenz Creditor ID: AT54ZZZ00000046397 T: +43-5574-32022 | F: +43-5574-32022-15 [email protected] www.dr-seewald.at
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