URSULA ZIMMERMANN Dipl. oec. troph. staatl. gepr. Diätassistentin Ernährungsberatung und -therapie Beratungsvereinbarung / Vertrag Handy: 0151 515 77 393 home: www.uz-ernaehrungsinfo.de Anbieter Telefon Anschrift Klient Telefon Anschrift ∏ ∏ Die diättherapeutische Maßnahme wird gemäß einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung durchgeführt. Die Ernährungsberatung wird für den folgenden Schwerpunkt durchgeführt: DIE MASSNAHME UMFASST FOLGENDE LEISTUNGEN: ∏ Umsetzung der ärztlich verordneten ∏ Erst- und Folgeberatungen ∏ Erstellung eines Wochenspeiseplans ∏ ∏ Körperfettmessung Analyse des Ernährungsprotokolls Telefon- und E-Mailbetreuung ∏ ∏ ∏ Einkaufstraining ∏ Kochkurs Diättherapie Beratungsgespräche ∏ ∏ ∏ Praktische Unterweisungen EDV- gestützte Analyse des Enährungsprotokolls Küchencheck Sonstiges Sonstiges Der Anbieter ist gemäß § 203 StGB gegenüber Dritten zur Schweigepflicht verpflichtet. Gegenüber folgenden Personen entbinde ich den Anbieter von der Schweigepflicht. ∏ Arzt Name ∏ Psychotherapeuten ∏ Eltern ∏ Erwachsene Kinder ∏ Sonstige Anschrift 1/2 ® VDD Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e.V. | 45040 Essen | Beratungsvereinbarung / Vertrag | Stand 01.06.2011 ∏ ∏ Beratungsvereinbarung / Vertrag URSULA ZIMMERMANN Dipl. oec. troph. staatl. gepr. Diätassistentin Ernährungsberatung und -therapie Handy: 0151 515 77 393 home: www.uz-ernaehrungsinfo.de DAUER UND HONORAR Eine Beschreibung der Leistungen und Honorare entnehme ich der Anlage. (Anlagen: AGB´s und Kostenvoranschlag bzw. Behandlungsplan) Für die Bezuschussung der Beratungskosten durch meine Krankenkasse bin ich selbst verantwortlich. Ich verpflichte mich zur Übernahme der anfallenden Kosten. Diese können nach Absprache vom Kostenvoranschlag abweichen. ICH ZAHLE: ∏ ∏ ∏ ∏ In bar, nach jedem Termin Im Voraus und profitiere von Per Lastschriftverfahren Per Rechnung Bei Nichteinhaltung eines Termins, der nicht mind. 24 Stunden vorher abgesagt wurde, entstehen Kosten in Höhe von _________ EUR. Ich bestätige die Richtigkeit der genannten Angaben. Mit einer elektronischen Datenerfassung und -speicherung bin ich einverstanden. Für den Verlauf und Erfolg der Maßnahme trägt nicht allein der Berater bei. Nur durch meine eigene Initiative und Eigenverantwortung Ort / Datum Unterschrift Klient Ort / Datum Unterschrift Berater ® VDD Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e.V. | 45040 Essen | Beratungsvereinbarung / Vertrag | Stand 01.06.2011 komme ich zum Erfolg. 2/2
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