Datum Amt für Soziale Dienste Bremen Az.: Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort vom Tag der Antragstellung an Datum auch schon für die Zeit vor dem Tag der Antragstellung, und zwar vom 2. Falls das Kind nichtehelich ist: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? Nein Ja Name 2.1 Wer ist der gesetzliche Vertreter des Kindes? 2.2 Falls eine Beistandschaft besteht: Bezeichnung der zuständigen Stelle Aktenzeichen Datum 3. Das Kind lebt seit dem bei seiner Mutter Name, Vorname d i e s e s Elternteils Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort 4. Staatsangehörigkeit des Kindes seinem Vater Geburtsort Telefon und dieses Elternteiles falls nicht die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Ist das Kind / der Elternteil im Besitz einer Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis? Nein Ja (Nachweise bitte beifügen) Ist dieser Elternteil als Arbeitnehmer/in von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? Nein 5. Ja Familienstand dieses Elternteils Datum ledig geschieden verwitwet verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend (wenigstens einer der Ehegatten lehnt die eheliche Gemeinschaft mit dem anderen ab) seit Datum seit Name und Anschrift des Ehegatten Datum ohne häusliche Gemeinschaft mit dem Ehegatten, weil dieser für voraussichtlich wenigstens 6 Monate in einer Anstalt lebt Bezeichnung und Anschrift der Anstalt 450-WiHiForm / 1189 (08/14) Seite 1 von 4 seit (Mutter, Vater, Geschwister, sonstige Verwandte, Stiefelternteile, Lebensgefährten, sonstige Personen) Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Kind 6. Alle im Haushalt lebenden Personen: Name, Vorname 7. 8. Haben Sie eine Steuerkarte? Nein Ja, Steuerklasse: Personalien des anderen Elternteils Name, Vorname des a n d e r e n Elternteils Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers der Krankenkasse Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf / zur Zeit ausgeübter Beruf 9. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhalt? Begründung nein; Warum nicht? Datum ja, in Höhe von mtl. € seit Datum Letzte Zahlung am Zahlungen der letzten Monate: Datum Betrag € Datum Betrag € Betrag € Datum Datum Vorauszahlungen sind geleistet worden in Höhe von € am Datum Auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet für die Zeit vom Regelung erfolgte durch 450-WiHiForm / 1189 (08/14) Seite 2 von 4 Datum bis 10. Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eigene schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? Nein Ja Bei Nein: Ist Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil erhoben worden? Nein Ja: Bei welchem Gericht? Az.: Haben Sie einen Rechtsanwalt mit der Wahrung Ihrer / den Interessen des Kindes beauftragt? Name, Anschrift Nein 11. Ja Hat sich das Kind um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Datum Nein Auf welche Art und Weise? Ja: Wann? Begründung Falls nein; warum nicht? Name, Anschrift Wenn ein Rechtsanwalt beauftragt wurde: 12. Werden für das Kind vom anderen Elternteil unterhaltsrelevante Leistungen erbracht? (z. B: Kindergartenbeiträge, Musikschule) Nein Ja Bei Ja, in welcher Art € Höhe Datum 13. Falls der andere Eltern- oder der Stiefelternteil verstorben ist: Erhält das Kind Waisenbezüge, Schadenersatzleistungen oder Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz? nein; falls solche Leistungen beantragt wurden: Bei welcher Stelle? Mit welchem Ergebnis? Bezeichnung ja; von welcher Stelle? 14. Betrag Einmalige Abfindung € € Für das Kind wird gezahlt: a) Kindergeld nach dem Einkommenssteuergesetz / Bundeskindergeldgesetz b) sonstige Kindergeldähnliche Leistungen 450-WiHiForm / 1189 (08/14) Seite 3 von 4 Ja Nein Ja Nein 15. Falls keine der in Frage 14 aufgeführten Leistungen für das Kind gezahlt wird: Wurde eine dieser Leistungen beantragt? Nein Wenn ja, welche Ja (hier ist die beantragte Leistung einzutragen) Name des Antragstellers Bei welcher Stelle? Mit welchem Ergebnis? 16. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen? Von welcher Stelle? Für welchen Zeitraum? Ja Falls die Leistungen schon einmal beantragt wurden: Bei welcher Stelle? Nein 17. Werden für das Kind Leistungen nach einem Sozialgesetzbuch (SGB) gezahlt? Nein Ja Von welcher Stelle? 18. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden? Geldinstitut und Ort BIC IBAN Name des Kontoinhabers D E 19. Der / Die Antragsteller /-in hat sich ausgewiesen durch: Ausgestellt durch / am: 20. 21. 22. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Ich bin mit der Speicherung, Veränderung, Nutzung und Übermittlung der für die Unterhaltsvorschussleistungen erhobenen Daten einverstanden. Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) habe ich erhalten. Bremen, Ort, Datum 450-WiHiForm / 1189 (08/14) Seite 4 von 4 Unterschrift Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt aufmerksam. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Wirtschaftliche Jugendhilfe. Zur Angabe der Daten im Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem UVG sind Sie gemäß §§ 60 ff Sozialgesetzbuch (SGB) – Erstes Buch (I) – sowie § 1 Abs. 3 UVG verpflichtet. 1. Wer hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Berechtigt nach dem UVG ist das Kind. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen müssen deshalb in der Person des Kindes erfüllt sein. Ein Kind hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung, wenn es a. oder wenn das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern sich z. B. in einem Heim oder in Vollzeitpflege bei einer anderen Familie befindet, - oder das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat wenn z. B. bei zwei Kindern je eines bei einem der Elternteile wohnt und jeder der Elternteile für den vollen Unterhalt des bei ihm lebenden Kindes alleine aufkommt, - und b. im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, der ledig, verwitwet oder geschieden ist oder von seinem Ehegatten/Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes dauernd getrennt lebt oder dessen Ehegatte / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes für voraussichtlich sechs Monate in einer Anstalt untergebracht ist. oder oder und c. wenn der allein erziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchführung des UVG erforderlichen Auskünfte zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken, - wenn das Kind Unterhaltszahlungen in ausreichender Höhe (vgl. Ziffer 3) von dem anderen Elternteil bzw. demjenigen, der sich für den Vater des Kindes hält, erhält. (Als Unterhaltszahlungen gelten z. B. auch die Zahlung von Kindergartenbeiträgen oder des Musikunterrichts), - nicht oder nicht regelmäßig wenigstens in der in § 2 Abs. 1 und 2 UVG bezeichneten Höhe (siehe Ziffer 3.) Unterhalt von dem anderen Elternteil oder, wenn dieser gestorben ist, Waisenbezüge erhält. d. 2. Ein nicht freizügigkeitsberechtigtes ausländisches Kind hat nur dann einen Anspruch, wenn es im Besitz einer Niederlassungserlaubnis ist oder der allein erziehende Elternteil im Besitz einer Aufenthaltserlaubnis ist, die zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit berechtigt. oder Wann besteht kein Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? 3. Der Anspruch ist ausgeschlossen, - wenn beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (unabhängig davon, ob sie miteinander verheiratet sind oder nicht), oder - wenn der Elternteil, bei dem das Kind lebt, heiratet (auch wenn es sich dabei nicht um den anderen Elternteil handelt) oder eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht, oder - wenn in der häuslichen Gemeinschaft von Kind und Elternteil auch ein Stiefvater oder eine Stiefmutter des Kindes oder ein Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes lebt (z. B. durch Heirat oder Wiederheirat des Elternteils, bei dem das Kind lebt, oder durch die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt), 450-WiHiForm / 1189a (04/16) - wenn der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat oder von der Unterhaltszahlung freigestellt worden ist. Wie hoch ist die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Die Unterhaltsleistung wird in Höhe des sich nach § 1612a Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 oder 2 BGB ergebenden monatlichen Mindestunterhaltsbetrages für die betreffende Altersstufe gezahlt. Hiervon wird der Betrag des Erstkindergeldes abgezogen, wenn der alleinstehende Elternteil Anspruch auf das volle Kindergeld hat. Derzeit ergeben sich hieraus die folgenden Zahlungen: Kinder bis unter 6 Jahren: € 145,00 Kinder von 6 Jahren bis unter 12 Jahren: € 194,00 Erhält das Kind (regelmäßig) Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils oder nach dessen Tod oder nach dem Tod eines Stiefelternteils Waisenbezüge, so werden diese von dem Betrag der o. g. Leistung nach dem UVG abgezogen. Auch alle kindergeldähnlichen Leistungen werden abgezogen, soweit Sie sie erhalten. Nicht abgezogen werden der Kinderzuschlag nach § 6a Bundeskindergeldgesetz, sonstiges Einkommen des Kindes und das Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt. Bitte teilen Sie die (Wieder-)Heirat bzw. die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt, sowie den Umzug des Kindes von einem Elternzeit zum anderen Elternteil vorab mit! 4. 6. Für welchen Zeitraum wird die Unterhaltsleistung nach dem UVG gezahlt? Die Unterhaltsleistung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Bei der Berechnung dieser Höchstleistungsdauer sind sämtliche Zeiten zu berücksichtigen, für die bereits eine Unterhaltsvorschussstelle Leistungen nach dem UVG für das Kind gezahlt hat. Auch Zeiten, für die das Kind die Unterhaltsleistung nach dem UVG zu Unrecht erhalten hat, sind auf die Höchstleistungsdauer anzurechnen. Die Zahlung endet spätestens, wenn das Kind das 12. Lebensjahr vollendet hat. Dieses gilt auch, wenn die Unterhaltsleistung noch nicht volle 72 Monate gezahlt worden ist. Die Unterhaltsleistung kann rückwirkend für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, soweit die in Ziffer 1 genannten Voraussetzungen bereits in dieser Zeit erfüllt waren und es nicht an zumutbaren Bemühungen gefehlt hat, den anderen unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen. 5. Welche Pflichten haben der allein erziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des Kindes, wenn sie die Unterhaltsleistung beantragt haben oder erhalten? Sie müssen nach der Antragstellung unverzüglich alle Änderungen der Unterhaltsvorschussstelle anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere - wenn das Kind nicht mehr ausschließlich bei dem allein erziehenden Elternteil lebt (z. B. wegen des Aufenthalts in einem Heim, bei Pflegeeltern, bei dem anderen Elternteil), - wenn sich das Kind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland aufhält, - wenn der allein erziehende Elternteil heiratet (auch, wenn es sich bei dem Ehepartner nicht um den anderen Elternteil handelt) oder eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht, - wenn der allein erziehende Elternteil mit dem anderen Elternteil, dem Stiefelternteil oder einer anderen Person zusammen zieht, - wenn ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, - wenn Sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren, - wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlt bzw. zahlen will, - wenn der andere Elternteil oder das Kind gestorben ist, - wenn für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird, - wenn Sie und / oder das Kind umziehen, - wenn sich Ihre Bankverbindung ändert. 450-WiHiForm / 1189a (04/16) Folgen bei Nichtbeachtung der Mitwirkungspflichten! Die fahrlässige oder vorsätzliche Verletzung der Mitteilungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden. Die Verletzung der Pflicht führt weiterhin zur Ersatzpflicht bezüglich gezahlter Leistungen. Die Leistung nach dem UVG muss ersetzt oder zurückgezahlt werden, wenn - bei der Antragstellung fahrlässig oder vorsätzlich falsche Angaben gemacht worden sind, oder - nach der Antragstellung die Mitteilungspflichten nach Ziffer 5 dieses Merkblattes verletzt worden sind, oder - der allein erziehende Elternteil gewusst oder infolge Fahrlässigkeit nicht gewusst hat, dass die Voraussetzungen für die Zahlung der Unterhaltsleistung nicht erfüllt waren, oder - das Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (vgl. Ziffer 3) Die Ersatzpflicht beginnt nach Ablauf des Tages der Änderung der Verhältnisse. Amt für Soziale Dienste Bremen Stand: 04/2016
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