Antrag auf verspätete Rückmeldung zum Wintersemester 2016/17 in

Poststempel
FernUniversität in Hagen
Studierendensekretariat
Universitätsstraße 47
58094 Hagen
Antrag auf verspätete Rückmeldung zum Wintersemester 2016/17
in einem begründeten Härtefall
1. Matrikel-Nr. / Studiengang / Name (Bitte unbedingt angeben!)
Matrikel-Nr.:
Abschluss
Bachelor
Master
Studiengang
Diplom
Nachname
Vorname
2. Eine fristgerechte Antragstellung war mir aus folgendem Grund nicht möglich:
außergewöhnliche familiäre Belastung, wie z. B.
•
die Betreuung eines minderjährigen Kindes
(Bitte die Geburtsurkunde und Erläuterung der
familiären Belastung beifügen!)
•
Pflege eines Angehörigen
(Bitte einen Pflegenachweis beifügen und den
Verwandtschaftsgrad angeben!)
•
Tod eines Angehörigen
(Bitte die Sterbeurkunde beifügen und den
Verwandtschaftsgrad angeben!)
außergewöhnliche berufliche Belastung, wie z. B.
•
angeordnete Überstunden
•
unerwarteter Auslandsaufenthalt
(Bitte Bescheinigung des Arbeitgebers beifügen!)
sonstige Gründe in Verbindung mit bisherigem
Studienverlauf
(Bitte den sonstigen Härtefall auf einem separaten Blatt
erläutern und den Nachweis über den bisherigen
Studienverlauf beifügen!)
schwere Erkrankung
(Bitte ärztliches Attest beifügen!)
Bitte beachten Sie, dass Anträge ohne Anlagen/Begründungen abgelehnt werden!
3. Belegung für das Wintersemester 2016/17
Ich belege folgende Kurse:
Kursbelegung
WHK*
Kursbelegung
WHK*
Kursbelegung
* Spalte WHK = Kurswiederholung: Bitte eine ‘1‘ einsetzen, wenn Sie einen in den vorherigen sieben Semestern gebührenpflichtig
belegten Kurs wiederholen möchten
4. Erklärung zum Antrag
Ich erkläre, dass die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Als Vollzeit- oder Teilzeitstudierende/r erkläre
ich, dass ich krankenversichert bin oder von einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland von der Versicherungspflicht
befreit bin. (Erklärung ist gegenstandslos, sofern eine studentische Krankenversicherung nachgewiesen wird.)
Die von der FernUniversität in Hagen erlassenen Rechtsgrundlagen zu Einschreibung bzw. Zulassung, Rückmeldung und
Gebühren habe ich zur Kenntnis genommen.
Datenschutzhinweis
Die in diesem Antrag abgefragten Daten werden von der FernUniversität in Hagen in elektronischer Form verarbeitet und im
Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung gemäß der Zulassungs- und Einschreibungsordnung genutzt.
Datum und Unterschrift
WHK*

Download Report