Posteingangsstempel FernUniversität in Hagen Studierendensekretariat Universitätsstraße 47 58097 Hagen Fax: 02331 987-396 Antrag auf Beurlaubung vom Studium für das Wintersemester 2016/17 1. Matrikel-Nr. und Name (Bitte unbedingt angeben!) Matrikel-Nr.: Nachname: Vorname: 2. Anstelle der Rückmeldung beantrage ich die Beurlaubung vom Studium für das WS 2016/17 aus folgendem Grund: Krankheit (Attest ist beigefügt.) Mutterschutz (Kopie Mutterpass / Geburtsurkunde ist beigefügt.) Pflege von Angehörigen (Attest ist beigefügt.) Berufliche Gründe Bewertung der Abschlussarbeit / Prüfungswiederholung (Begründung bitte auf gesondertem Blatt beifügen.) Sonstige Gründe (Begründung bitte auf gesondertem Blatt beifügen.) 3. Erklärung zum Antrag Ich erkläre, dass ich krankenversichert bin oder von einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland von der Versicherungspflicht befreit bin. (Erklärung ist gegenstandslos, sofern eine studentische Krankenversicherung nachgewiesen wird.) Die von der FernUniversität in Hagen erlassenen Rechtsgrundlagen zu Einschreibung bzw. Zulassung, Rückmeldung und Gebühren habe ich zur Kenntnis genommen. Datenschutzhinweis Die in diesem Antrag abgefragten Daten werden von der FernUniversität in Hagen in elektronischer Form verarbeitet und im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung gemäß der Zulassungs- und Einschreibungsordnung genutzt. Datum und Unterschrift Einzureichende Unterlagen Kopie des Nachweises zum Beurlaubungsgrund (nicht erforderlich bei Grund: berufliche Gründe) Erfasst.
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