Rückmeldeantrag - FernUniversität in Hagen

Posteingangsstempel
FernUniversität in Hagen
Studierendensekretariat
Universitätsstraße 47
58097 Hagen
Antrag auf Rückmeldung zum Wintersemester 2016/17
1.
Matrikel-Nr. und Name (Bitte unbedingt angeben!)
Matrikel-Nummer
Aktueller Studiengang: Bitte auswaehlen
Nachname:
2.
Vorname:
Kursbelegung für das beantragte Semester (bitte Studienpläne beachten und nur Kurse für das WS 2016/17 angeben):
✖
Kursbelegung
3.
Ja, ich belege folgende Kurse für das Semester:
Nein, ich belege keine Kurse.
WHK
Kursbelegung
WHK
Kursbelegung
Antrag auf Erlass/Ermäßigung der Materialbezugsgebühren wegen Bedürftigkeit
Ja, ich werde einen Antrag auf Erlass/Ermäßigung der Gebühren stellen und die erforderlichen Unterlagen beifügen.
4.
Ich beantrage folgende Änderung ab dem WS 2016/17::
4.1 die Änderung meines Hörerstatus (Nur eine Auswahl möglich!)
✖
Nicht ändern
Akademiestudierende(r)
Vollzeitstudierende(r)
Studiengangs zweithörende(r)
Teilzeitstudierende(r)
Kooperationsstudierende(r)
4.2 die Änderung meines Studiengangs (kein Eintrag beim Wechsel zum Akademiestudium)
die Änderung in einen neuen / anderen Studiengangs
→
Bitte auswaehlen
Probestudium
die Änderung in einen weiteren / zusätzlichen Studiengang →
Bitte auswaehlen
Probestudium
5.
Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (Kein Eintrag bei Akademiestudium!)
Art:
Jahr der Ausstellung
Ort der Ausstellung - Kfz-Kennzeichen (Deutschland) oder Nationalitätskennzeichen(Ausland):
WHK
Matrikel-Nr. :
6. Angaben zu Studienzeiten und Studienabschlüssen
Waren Sie schon einmal an einer deutschen Hochschule immatrikuliert?
Nein
Ja. Bitte die ausgefüllten Anlage Teil a. 'Bisherige Studienzeiten...' dem Rückmeldeantrag beifügen.
Werden Sie im Wintersemester 2016/17 an einer anderen deutschen Hochschule einen anderen Studiengang parallel studieren?
Nein
Ja. Bitte die ausgefüllte Anlage Teil b. ‚Parallel-Studium…’ dem Rückmeldeantrag beifügen.
Haben Sie einen Studienabschluss an einer deutschen oder ausländischen Hochschule erworben?
Nein
Ja. Bitte die ausgefüllte Anlage Teil c. ‚Studienabschluss…’ dem Rückmeldeantrag beifügen.
Haben Sie Prüfungen an einer deutschen Hochschule endgültig nicht bestanden?
Nein
Ja. Bitte die ausgefüllte Anlage Teil d. ‚Endgültig nicht bestandene Prüfungen…’ ausfüllen und eine amtlich beglaubigte Kopie
des Bescheides dem Rückmeldeantrag beifügendem Rückmeldeantrag beifügen.
7. Angaben zur Krankenversicherung für Studierende
(Nur erforderlich bei einem Wechsel zum Vollzeit- oder Teilzeitstudierenden)
Alle Vollzeit- und Teilzeitstudierende mit Wohnsitz in Deutschland sind verpflichtet, bei ihrer Einschreibung nachzuweisen,
wie sie krankenversichert sind bzw. ab dem Semesterbeginn sein werden.
Studierende mit Wohnsitz im Ausland können erklären, dass sie der deutschen Versicherungspflicht nicht unterliegen.
Ich bin/werde durch meine Berufstätigkeit oder durch die Familienversicherung krankenversichert oder ich bin/werde von
der Versicherungspflicht befreit. Eine entsprechende Kopie des Versicherungs-/Befreiungsnachweises bzw. Kopie der
aktuellen Krankenkassenkarte füge ich dem Antrag bei.
Ich werde die studentische Pflichtversicherung aufgrund der Immatrikulation an der FernUniversität in Hagen nutzen. Ich
lege die zu diesem Zweck speziell ausgestellte „Bescheinigung zur Vorlage bei der Hochschule / zur Vorlage bei der
Immatrikulation“ meiner Krankenkasse bei und übertrage aus dieser Bescheinigung folgende Daten:
Betriebsnummer der Krankenkasse:
Mitgliedsnummer bei der Krankenkasse:
Ich habe meinen Wohnsitz im Ausland und unterliege nicht der deutschen Versicherungspflicht.
Erklärung zum Antrag
Ich versichere, dass die Angaben zu meinen vorherigen Studienzeiten und Studienabschlüssen der Wahrheit entsprechen.
Ich erkläre, dass ich krankenversichert bin oder von einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland von der Versicherungspflicht befreit bin.
(Erklärung ist gegenstandslos, sofern eine studentische Krankenversicherung nachgewiesen wird.)
Die von der FernUniversität in Hagen erlassenen Rechtsgrundlagen zu Einschreibung bzw. Zulassung, Rückmeldung und Gebühren habe ich
zur Kenntnis genommen
Datenschutzhinweis
Die in diesem Antrag abgefragten Daten werden von der FernUniversität in Hagen in elektronischer Form verarbeitet und im Rahmen ihrer
Aufgabenerfüllung gemäß der Zulassungs- und Einschreibungsordnung genutzt.
Datum und Unterschrift
Erfasst.
Matrikel-Nr. der FernUniversität (falls bekannt):
Anlage zum Rückmeldeantrag (Nicht von Akademiestudierenden auszufüllen!)
a. Bisherige Studienzeiten (an deutschen Hochschulen):
Form:
1 - Erststudium
2 - Zweitstudium
3 - Aufbaustudium
4 - Zusatzstudium
5 – Promotion
7 – konsekutives
Masterstudium
Hochschule:
Name und Ort der Hochschule
Typ
(FH, Uni,
Kunst HS, FH
ö. Verw.)
Abschlussziel:
Studiengang / Studienfächer:
(z. B. Bachelor, Diplom,
Master, Promotion, Magister, Staatsexamen usw.)
(Bitte alle Studienfächer angeben!)
Studienzeiten:
StudienStudienende
MM/JJ
beginn
MM/JJ
Hochschulsemester
Beurlaubungssemester
(HS)
(In HS
enthalten.)
b. Parallel-Studium (an einer deutschen Hochschule):
c. Studienabschluss (an Hochschulen im In- und Ausland):
Abschluss
Fach
Kfz-Länderkennzeichen
Ausstellungsdatum
Zeugnisnote (Nicht Punkte!)
Inland
Ausland
d. Endgültig nicht bestandene Prüfungen
Form:
1 - Erststudium
2 - Zweitstudium
3 - Aufbaustudium
4 - Zusatzstudium
5 – Promotion
7 – konsekutives
Masterstudium
(an deutschen Hochschulen, bitte Kopie des Bescheides beifügen):
Hochschule:
Name und Ort der Hochschule
Typ
(FH, Uni,
Kunst HS, FH
ö. Verw.)
Abschlussziel:
Studiengang / Studienfächer:
(z. B. Bachelor, Diplom,
Master, Promotion, Magister, Staatsexamen usw.)
(Bitte alle Studienfächer angeben!)
Endgültig nicht bestandene Prüfungsleistung(en):
Datenfelder für die interne Berechnung:
Studiengang
1. StG
2. StG
FS + 1
HS + 1
Erklärung über die Teilnahme am Online-Self-Assessment (OSA) für Bewerber/innen des
Bachelorstudiengangs Psychologie (B. Sc.)
Name:_______________________________________
Bewerbernummer:______________________
Ich habe am Online-Self-Assessment „Studifinder NRW“ für den Bachelorstudiengang Psychologie der
FernUniversität in Hagen teilgenommen. Ich versichere, dass ich den Studitest sowie die Studichecks
eigenständig, ohne fremde Hilfe bearbeitet habe.
1) Studitest
1
Titel des Tests
Was ich am liebsten lernen möchte?
Welche Themen interessieren mich mehr und
welche eher nicht so?
Bearbeitet (bitte ankreuzen)
2) Studichecks Mathematik und Sprach- und Textverständnis
Nr.
Titel des Subtests
Mathematik
1
2
Elementare Funktionen
Lineare
Gleichungssysteme
Potenzen, Wurzeln,
Logarithmen
Rechenregeln und gesetze
Rechnen mit rationalen
Zahlen
Stochastik
Terme und Gleichungen
3
4
5
6
7
______________________
Ort, Datum
Bearbeitet
(bitte
ankreuzen)
Nr.
Titel des Subtests Sprachund Textverständnis
1
2
Argumentation
Verstehen und Analyse von
Sachtexten
Sprache und Medien
3
4
Bearbeitet
(bitte
ankreuzen)
Gestaltung
wissenschaftlicher Arbeiten
_____________________________________
Unterschrift
Anlage zum Rückmeldantrag (nur für beruflich Qualifizierte auszufüllen!)
(Diese Anlage muss nur von Bewerberinnen und Bewerbern ausgefüllt werden, die die Einschreibung mit einer beruflichen Qualifikation beantragen.)
1. Angabe des Namen und der Bewerbungs-/Matrikelnummer
Bitte tragen Sie Ihren Namen ein.
Vor- und Nachname
Als Neueinschreiber/in geben Sie bitte Ihre Bewerbungsnummer an. Die Bewerbungsnummer finden Sie im
Ausdruck Ihres Zulassungsantrags. Wenn Sie an der FernUniversität bereits zugelassen sind oder waren,
geben Sie bitte Ihre Matrikelnummer an.
Bewerbernummer (5-stellig)
oder Matrikelnummer (7-stellig)
2. Gesamtdauer der beruflichen Tätigkeit
Bitte geben Sie in Monaten die Gesamtdauer Ihrer beruflichen Tätigkeit/en (nach dem Abschluss der
Berufsausbildung) an.
Beispiel:
Dauer meiner bisherigen beruflichen Tätigkeit
48
Dauer meiner bisherigen beruflichen Tätigkeit
Monate
(davon 0
Teilzeit)
Monate
(davon
Teilzeit)
3. Art der beruflichen Tätigkeit 1
Bitte geben Sie an, welche berufliche/n Tätigkeit/en Sie nach Ihrer Ausbildung ausgeübt haben.
Beispiel: Von (Monat/Jahr)
Bis (Monat/Jahr)
Ich habe folgende Berufe ausgeübt
Januar 2009
August 2009
Verkäufer/in
September 2009
jetzt
Erziehung der minderjährigen Kinder
Von (Monat/Jahr)
Bis (Monat/Jahr)
Ich habe folgende Berufe ausgeübt
Bitte ankreuzen bei
Teilzeitbeschäftigung
Bitte ankreuzen bei
Teilzeitbeschäftigung
Erklärung und Unterschrift
Ich erkläre, dass die Angaben zu meiner/n beruflichen Tätigkeit/en der Wahrheit entsprechen. Nur auf
Verlangen werde ich die offiziellen Nachweise über die ausgeübten Berufe (z.B. Bescheinigung der
Arbeitgeber, Arbeitszeugnisse, Geburtsurkunde der Kinder) einreichen.
Datum
1
Unterschrift
Meister/innen oder Bewerber/innen mit einer vergleichbaren Aufstiegsfortbildung müssen keine Angaben zu den bisher ausgeübten Tätigkeiten
machen.

Download Report