Datum: Absender: ……………………………………………………… ……………………………………………………… An: ……………………………………………………… Bundesverband Praktizierender Tierärzte e.V. Herrn Lothar Alsheimer Hahnstr. 70 60528 Frankfurt ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Für Ihre Rückantwort: (0 6 9) 66 98 18 – 59 (Telefax) oder eingescannt per Email an [email protected] Studenten – Änderungsmitteilung Ihr Geburtsdatum: Geb.Ort: ____________________________ Namenswechsel: geb.: Name neu: Approbation am: Studienbeginn: (Jahr) Promotion am: Ich bin Student/in im Semester an bitte gültige Studentienbesch. beilegen! bis vorauss. Doktorand/in an Wenn Einkommen aus tierärztlicher Tätigkeit über dem einer geringfügige Beschäftigung (bis 450 €/Monat) vorliegt, bitte Einkommensnachweis beifügen. Ich bitte um Umwandlung der Schuppermitgliedschaft in die ordentliche Mitgliedschaft * Ich bitte um Kündigung der Schuppermitgliedschaft zum nächsten Quartalsende * * eines von beiden muss angekreuzt werden, wenn dieser Abschnitt ausgefüllt wird! Ab / seit bin ich tätig im Bereich: Kleintiere Schweine Rinder Praxisassistent/in Praxisvertreter/in Praxisinhaber/in durch: Pferde Sonstiges: Neugründung Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Arbeitslos (bitte aktuelle AL-Bescheinigung beifügen) Adressenänderung PRAXISANSCHRIFT Übernahme Einkauf in best. Praxis Gruppenpraxis Klinik neue Anschrift gültig ab / seit: PRIVATANSCHRIFT alt: alt: neu: neu: Tel: Tel: Mobil: Mobil: Fax: Fax: email: email: X Datum Unterschrift atum