Ｓ−12 号様式 消防用設備等の工事計画届 平成 届 出 者 １．建築主住所氏名 ２．設計者住所氏名 住 所 氏 名 電 話 年 月 日 〒 ＴＥＬ 〒 ＴＥＬ ３．工事施工者住所 氏名 〒 地名、地番 4.敷地 の位置 用途地域 防火地域 防火地域・準防火地域・指定なし ＴＥＬ その他の 区域・ 地域・ 地区 ５．主 要 用 途 ６．工 事 種 別 新築・増築・改築・大規模の修繕・大規模の模様替え 申請部分 10．建ぺい率 11．容積率 ７．敷 地 面 積 ８．建 築 面 積 １階 ９．延 べ 面 積 ２階 ３階 合計 12．工事着手予定日 年 月 日 工事完了予定日 年 月 日 13．用 途 16．外 壁 14．構 造 17．軒 裏 15．屋 根 18．内装仕上 不燃･準不燃･難燃･ 可燃・表し 同意年月日 同意番号 ※受付欄 ※経過欄 消防庁等受付年月日 ※は記入しないでください 棟別概要︵第 用 途 構 造 屋 根 階数 種別 造 外 壁 階（地下 階） 軒 裏 内 装 仕 上 不燃材・準不燃材・難燃材・可燃材 届 出 部 分 届出以外部分 合 階 計 設備種別 数 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 量 号︶ 階 階 合 計 電話（ ） − 〒 − 電話（ ） − 〒 − 設備設計者住所氏名 設備施工者住所氏名 消防用設備等の概要 消 火 器 具 消 火 屋 内 屋 外 個 水 源 の 量 ｍ3 個 設 置 個 数 個 動力消防ポンプ設備 KW 種 別 ｍ3 放 水 量 個 台 台 本 ｍ3/min ｍ3/min ホ ー ス 個 放 水 圧 力 MPa MPa 水源種別 ス ス プ リ ン クラ 設備 ・ 水 噴 霧消 火設 備 泡 消 本 火 KW 加 圧 ポ ン プ 加圧ポンプ ｍ3 水 源 の 量 ｍ3/min ヘッド型式 ヘッド個数 水 源 の 量 放 型 水 量 設 本 水 量 ㎥ 備 自 動 火 災 報 知 設 備 KW 警 戒 区 域 ｍ3 差動式分布型 ｍ3/min 差動式スポット型 式 定温式分布型 個 ヘッド個数 個 定温式スポット型 薬剤貯蔵量 ｍ3/min 数 量 水 ー 量 備 KW 個 ホ 水 設 個 加圧ポンプ 個 放 放 栓 電 回路 源 漏 電 火 災 警 報 器 避 難 器 具 ・ 設 備 消防機関報知設備 設 置 個 数 個 音 響 装 置 ヶ所 個 構内非常警報器具 個 そ の 他 １ ※印の欄は記入しないこと。 ２ 同一敷地内に３以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を更に添付すること。 ３ 消防用設備等を設置する建築物の付近見取図、配置図、各階平面図、消化設備、警報 設備及び非難設備の関係図（消火、避難器具等の配線図を含む。）並びに室内仕上表を添 付すること。 ４ 消防用設備等を設置しない建築物は①∼⑭を記入し、付近見取図、配置図、各階平面 図を添付すること。 ５ 届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する こと。
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