平成２９年度 小林市臨時的任用職員登録申込書 平成 【総 務 課 使 用 欄 】 年 月 日現在 ふりがな 写真貼付欄 登録番号 （縦 ４ ㎝× 横 ３ ㎝） 氏 名 登録日 直 近 の任 用 状 況 年 男 ・ 女 月 日 生 （満 *３ヶ月 以 内 に 撮 影 したカラー 写 真 を貼 付 し てください。 歳） ふりがな 〒 － 現住所 ・自 宅 電 話 （ 勤 務 を希 望 する 地区名 学歴 小林地区 野尻町地区 ・携 帯 電 話 （ － 須木地区 ） 勤務開始 可 能 日 年 月 日 今 までの学 歴 のうち、直 近 のものを４つ記 入 してくだ さい。 修学期間 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 職歴 ） * 学 校 名 学部学科名 卒 ・見 込 等 の別 * 卒 ・卒 見 中 退 ・修 了 * 卒 ・卒 見 中 退 ・修 了 * 卒 ・卒 見 中 退 ・修 了 * 卒 ・卒 見 中 退 ・修 了 職 務 上 の経 歴 を詳 しく記 入 してください。 在職期間 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 希望職種 勤務先名 職務内容 * * * * * * ＊ 一般事務 保育士 保育補助 給食調理員 看護師 （ 採用区分 正 規 臨 時 正 規 臨 時 正 規 臨 時 正 規 臨 時 正 規 臨 時 正 規 臨 時 ） 資 格 ・免 許 (取 得 ） (取 得 ） 年 月 (取 得 ） 年 月 年 月 (取 得 ） 年 月 (取 得 ） (取 得 ） 年 月 パソコン経 験 ＊ 使 用 でき るも の を ○で囲 む こと。 Word Excel Access 年 月 特 記 事 項 （その他 使 用 できるソフトウェア） P o w e rP o i n t Pho to sh op I l lu s t r a t o r （ ） 特 技 ・趣 味 等 家族の状況 親 族 の状 況 * 配偶者 有 ・ 無 親 族 職 員 の氏 名 * 配 偶 者 の扶 養 義 務 年齢 有 ・ 無 続柄 配 置 の参 考 資 料 と しま す ので 、市 職 員 の 中 に 親 族 が いる 場 合 は記 入 し て く ださ い。 （記 入 上 の注 意 ） １ ２ 登 録 申 込 書 は 鉛 筆 以 外 の黒 の筆 記 具 で 自 筆 して ください。 ＊ 印 の と ころは 該 当 す るもの を○ で囲 ん で くださ い。 小 学 生 以 下 の子 の人 数 所属名 人 平成２９年度採用選考エントリーシート 氏名 市役所及び職種を志望する理由を書いてください。 自己ＰＲ欄（体験から得たもの、長所、特技、趣味など） 仕事をするうえで大事だと思うことはなんですか。 障がいの状況及び必要な配慮の希望について（該当する方はご記入ください。） 障がい部位（内容）： 等級： 級（ ） その他ご意見があればご記入ください。 ※総務課使用欄 自筆で記入してください。（パソコン等入力不可） ※は記入しないでください。 ※応募番号
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