【記載例】 受付月日 ※ 月 日 受験番号 ※ ※ 高校 ・ 短大 ・ 大学 小樽市消防吏員採用試験受験申込書（No.1・No.2 共通） （写真） フリガナ オタル タロウ ①６ヶ月以内に撮影 した、上半身、脱帽、 氏 名 申 込 生年月日 正面向きのもの 小樽 太郎 昭和・平成 １０年 ②縦 4cm×横 3cm （旧姓） ４ 月 １５ 日生 男 ・ 女 性別 写真裏面に氏名を記入のこと 者 （郵便番号０４７－００２４ ） 写真の裏面に氏名を記入し 糊付けすること。 ☑現住所 （自宅電話０１３４－ 小樽市花園 2 丁目 12 番 1 号 □連絡先 １２－ ３４５６ ） （携帯電話 ０９０－１２３４－ ５６７８ ） 学 歴 （卒業見込みの場合は、在学期間の終了年月に「見込」と付記すること） 在学期間 学校名 昭和･平成 2６年 4 月～昭和･平成 2９年 3 月 見込 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 ○○○○○ 学部・学科 高等学校 ○○科 職 歴 （所属・職種・役職などを詳細に記入。記入する事項がない場合は「該当なし」と記入） 在籍期間 勤務／アルバイト先 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月 免 許 ・ 資 格 ・ 賞 罰（記入する事項がない場合は「該当なし」と記入） 昭和･平成 年 月(見込) 昭和･平成 年 昭和･平成 年 昭和･平成 年 月(見込) 月(見込) 昭和･平成 年 月(見込) 月(見込) 昭和･平成 年 月(見込) ・ ※のある項目以外について黒ボールペンで自署し、□は、該当するものにチェックを入れてください。 ・ 記入欄が足りない場合は、仕切線を入れ行数を増やすか、別紙に記入してください。
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