（主催者記入） ＪＭＲＣ九州 SPK恋の浦峠アタック Part1 Car No. 参加 クラス 参加申込書 ※ご記入頂く個人情報は、緊急時の連絡および対応以外で使用することはありません。 ＤＲＩＶＥＲ Ｃｏ．ＤＲＩＶＥＲ ふりがな ふりがな 氏名 氏名 生年月日・年齢 西暦 血液型 ＋・－ 年 Ａ 〒 Ｂ Ｏ 月 日 （ ） ＡＢ （ 男 ・ 女） 生年月日・年齢 西暦 歳 血液型 - Ａ 住所 ＴＥＬ ＴＥＬ 携帯電話 携帯電話 E-mail E-mail 種 別 年 月取得 年 月取得 年 月取得 運転免許証Ｎｏ． Ｎｏ． 取得していれば記入 競技ライセンスNo. 地域コード Ｂ 種 別 （ ＡＢ （ 男 ・ 女） 競技ライセンスNo. 地域コード Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ 国内・国際 Ｎｏ． 所属していれば記入 所属クラブ名 略称 略称 モータースポーツ 経験有・無 有 ・ 無 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ 有 ・ 無 車両データ 参加車両名の読み方 参加車両名（20文字以内） 車両型式 オープンカーのロールバー取付 登録番号 点式 総排気量 過給器 有 ・ 無 銘柄 有 ・ 無 誓約書 私は、SPK恋の浦峠アタックシリーズ（以下本大会）参加にあたり、関連して起きた死亡・負傷・その他の事故で私自身及び同行の見学者 及び本大会関係者、コース管理者、他の競技者などに対し、中傷や責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約します。万 一、私及び同行の見学者、同乗者が事故を引き起こした場合、私が事故に起因する全ての賠償責任を負い、同乗者など第三者との事故等 でも当事者間で処理することを誓います。また、参加申込書の内容については虚偽がない事を誓うとともに、運転者は本大会参加に対して 標準的運転能力を持ち、参加車両についても違法改造車ではなく、コース、スピードに対して適格であり、安全な走行が可能であること、車 両の安全性、運転者の安全装備、その他本大会参加に関する全ての行動は運転者の自己責任のもとに行われることを誓います。 平成 年 月 日 押印または自署 押印または自署 ドライバー署名 20歳未満の場合、親権者の署名が必要です。 印 親権者 コドライバー署名 20歳未満の場合、親権者の署名が必要です。 印 親権者 参加料 保険 ド ラ 運転免許証 コ ド ラ 保険 印 印 事務局記入欄 受付Ｎｏ． 受付月日 歳 Ｎｏ． Ｎｏ． メーカー車名 ） 年 月取得 年 月取得 年 月取得 所属していれば記入 モータースポーツ 経験有・無 日 取得していれば記入 国内・国際 所属クラブ名 Ｏ 月 - 〒 住所 運転免許証Ｎｏ． ＋・－ 年 運転免許証
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