H28 ICT 高齢者いきいき健康アップ事業 問診票 平成 申込者氏名 生年月日 （ 昭和 年 年 男 月 ・ 月 女 日 日 ） 歳 ＜参加者条件チェック＞ ◎主治医より運動を止められていますか。 はい・いいえ ◎現在，心臓病（狭心症・心筋梗塞等）・脳卒中の治療を受けていますか。 はい・いいえ ◎介護保険の認定は受けていますか。 はい・いいえ ＜健康チェック問診＞ 以下の質問について当てはまる項目に○をつけてください。また，必要に 応じて（ １ ）にご記入ください。 現在，下記のような症状がありますか。 いいえ・はい ア 裏面へ 痛いところがある 【部位：首 肩 腰 腕 背中 足】 イ 胸痛 ウ 動悸・息切れ エ オ 気を失ったことがある カ 疲れやすい キ 夜良く眠れない ク 便秘ぎみ ケ 食欲がない コ イライラやストレスがたまっている サ その他（ めまい ） ２ 定期的に治療をうけている病気はありますか。 いいえ・はい ア 狭心症または心筋梗塞 イ その他の心臓病【病名： ウ 脳卒中（脳梗塞や脳出血） エ 高血圧 オ 脂質異常症 カ 高尿酸血症 キ 糖尿病【最近の検査結果：血糖値 HbA1c ３ 】 ｲﾝｼｭﾘﾝ注射 有 無】 ク 慢性腎臓病 ケ 腰痛症【変形性脊椎症・椎間板症・椎間板ヘルニア】 コ 変形性関節症【股関節・膝関節・足関節】 サ 悪性新生物【部位： シ 気管支喘息 ス うつ病 セ その他（ 】 ） 普段の血圧・脈拍は，どのくらいですか。 血圧 ／ ｍｍHg 脈拍 回／分 ４ 自分は，健康だと思いますか。 はい・いいえ ５ 上の設問のほかに，健康のことで何か気になることはありますか。
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