Ａ票 依頼日 先 方 銀 行 預金 受 種目 取 口 座 人 名 名 （ カ タ カ ナ ） 銀 行 記入欄 手 数 料 ※金 額 現 金 内 当手 枚 訳 他手 枚 収 納 印 ¥ 学習院大学 外国高等学校出身者および海外帰国生徒対象入試 月 日 入学検定料振込依頼書（取扱店保存） 平成 年 0155456 りそな銀行 目白出張所 口 座 氏 （学） 学 習 院 ガク）ガクシユウイン ※ 区分 コード※ 依 頼 氏 名 人 ︵ 〒 志 07 普通預金 番 号 平成29（ 2017） 年度 取 ● ２１扱 りお収太銀 そ返納枠行 なし印内へ 銀くはをの 行だ１打お 本さ・電願 ・い２しい 支。・て 店 ３く 窓 にだ 口 正さ か 確い ら に。 の 押 振 印 込 し の 、 場 Ｂ 合 ・ 、 Ｃ 手 の 数 各 料 票 は は 無 依 料 頼 で 人 す に 。 電信扱 願 住 所 銀行取扱期間（期間外の取扱不可） 法・経済・文学部 者 TEL （水） ∼ 8 月26日 （金） 平成28年 8 月17日 ︶ 理学部 （月） 平成28年10月17日 （月） ∼11月 7 日 法学部・経済学部志願者は第１次選考検定料15,000円を、文学部・理学部志願者は入学検定料35,000円を振り込んでください。 日 大学 使用欄 1. 上半身無帽、正面向、背 景無地、最近撮影したも ので、受験時に本人と確 認できるもの。 2. 縦４cm×横３cm 3. 裏面に氏名明記の上全面 糊付。 4. カラー・白黒共に可 平成 年 月 日 りそな銀行 目白出張所 ¥ 先方銀行 （学）学習院 学科 上記のとおり入学検定料として受け取りました。 ※依頼人 （志願者） ※志望 学科 受取人 ※金額 ※依頼日 入学検定料受取書（本人保存用） Ｃ票 平成29（2017）年度 学習院大学 外国高等学校出身者および海外帰国生徒対象入試 （②入学検定料振込後、取扱銀行で切り離してください） Ｂ票 平成29（2017）年度 学習院大学 外国高等学校出身者および海外帰国生徒対象入試 月 学科 写真貼付欄 写真票兼入学検定料受取書（大学提出用） ¥ （学）学習院 りそな銀行 目白出張所 ※依頼日 平成 年 ※金額 先方銀行 受取人 ※志望 学科 ※依頼人 （志願者） 上記のとおり入学検定料として受け取りました。 ︵ ③ 入 学 検 定 料 振 込 後 、 志 願 者 本 人 が 切 り 離 し て く だ さ い ︶ ︵ ① 志 願 者 本 人 が 切 り 離 し 、 銀 行 に お 持 ち く だ さ い ︶ 入学検定料振込手順 １．Ａ・Ｂ・Ｃ各票の「※」が付されている欄全てに記入してください。 ２．Ｂ票の所定欄に写真を貼付してください。 ３．左の点線①に沿って切り離し、Ａ・Ｂ・Ｃ各票を銀行へお持ちください（こ の時、点線②および③は切り離さないでください）。 ４．振込後、点線③に沿ってＢ票とＣ票を切り離し、Ｂ票を出願書類と共に大学 に提出してください。Ｃ票は提出せずに、大切に保管してください。 志願者への注意事項 ●この用紙は必ずＡ４サイズで印刷してください。 ●りそな銀行本・支店窓口からの振込の場合、手数料は無料です。 ●法学部・経済学部志願者は第１次選考検定料15,000円を、文学部・理学部志願 者は入学検定料35,000円を振り込んでください。 ●代理人が振り込む場合にも、「依頼人（志願者）」欄には志願者の氏名を記入 してください。 ●Ａ票の「コード」欄には下表の「コード一覧」から出願する学科のコード（２ 桁の数字）を記入してください。 コード一覧 哲 学 科 32 31 文学部 史 学 科 法学部 11 33 12 日本語日本文学科 34 法 学 科 英語英米文化学科 政 治 学 科 21 経済学部 経 済 学 科 36 35 41 フランス語圏文化学科 ドイツ語圏文化学科 物 理 学 科 42 37 22 化 学 科 43 心 理 学 科 経 営 学 科 数 学 科 44 理学部 生 命 科 学 科
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