A票 電信扱 平成29 （2017） 年度 学習院大学 経済学部 公募制推薦入学 1 依頼日 平成 年 月 日 ※手数料 先 方 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 高田馬場支店 金 額 人 区分 2059039 ガク）ガクシユウイン ¥ 15000 氏 名 （ カ タ カ ナ ） 氏 名 銀行取扱期間 （期間外の取扱不可） TEL 平成28年10月17日 （月） 〜11月4日 （金） C票 平成 年 月 日 金 額 ¥15,000 先方銀行 三菱東京 UFJ 銀行 高田馬場支店 受取人 （学）学習院 大学 使用欄 写真貼付欄 1.上半身無帽、正面向、背 景無地、最近撮影したも ので、受験時に本人と確 認できるもの。 2.縦 4 ㎝×横 3 ㎝ ※志望学科 学科 ※依頼人 （志願者） 3.裏面に氏名明記の上全面 糊付。 4.カラー・白黒共に可 上記のとおり入学検定料として受け取りました。 平成 29（2017）年度 学習院大学 経済学部 公募制推薦入学 入学検定料受取書（本人保存用） （③入学検定料振込後、志願者本人が切り離してください） ※依頼日 に提出してください。C 票は提出せずに、大切に保管してください。 志願者への注意事項 〒 住 所 写真票兼入学検定料受取書（大学提出用） 4. 振 込後、点線③に沿って B 票と C 票を切り離し、B 票を出願書類と共に大学 当手 枚 印 10 平成 29（2017）年度 学習院大学 経済学部 公募制推薦入学 点線②および③は切り離さないでください）。 現 金 （②入学検定料振込後、取扱銀行で切り離してください） B票 3. 左の点線①に沿って切り離し、A・B・C 各票を銀行へお持ちください（この時、 他手 枚 （学）学 習 院 コード 2. B 票の所定欄に写真を貼付してください。 ※依頼日 金 額 平成 年 月 日 ¥15,000 （①志願者本人が切り離し、銀行にお持ちください） C 口 座 番 号 入学検定料振込手順 1. A・B・C 各票の「※」が付されている欄全てに記入してください。 収 納 ※依頼人（志願者） B 普通預金 口 座 名 取 3 預金 種目 内 訳 受 2 取扱銀行へのお願い 太 線内を打電してください。 収 納印は ・ ・ に正確に押印し、 ・ の各票は依頼人にお返し ください。 ●三菱東京ＵＦＪ銀行本・支店窓口から振込の場合、手数料は無料です。 2 1 入学検定料振込依頼書（取扱店保存） 銀 行 記 入 欄 ●この用紙は必ず A4 サイズで印刷してください。 ●三菱東京 UFJ 銀行本・支店窓口からの振込の場合、手数料は無料です。 ●第 1 次選考検定料 15,000 円を振り込んでください。 ●代理人が振り込む場合にも、 「依頼人（志願者） 」欄には志願者の氏名を記入 してください。 ●A 票の「コード」欄には下表の「コード一覧」から出願する入試の学科（2 桁の数字）を記入してください。 コード一覧 経 経 済 営 学 学 科 21 科 22 先方銀行 三菱東京 UFJ 銀行 高田馬場支店 受取人 （学）学習院 ※志望学科 学科 ※依頼人 （志願者） 上記のとおり入学検定料として受け取りました。 学公済 -F
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