就労・在職等証明書

就労・在職等証明書
≪保護者記載欄≫
現在利用中の施設名
または希望の施設名
児童名
分
通勤時間( 片道 )
平成
年
月
日生
平成
年
月
日生
( 徒歩・自転車・バス・電車・自家用車 )
≪事業所記載欄≫( 裏面の注意事項をご確認のうえ、記入して下さい。)
１．氏
名
児童との続柄 ( 父・母・その他 )
２．上記１の方の住所
３．勤務形態
４．業
１．常勤
２．パート・アルバイト
３．経営者
４．その他(
)
会社員・公務員・小売販売・飲食店・建築業・運輸業・保険代理店・農業
種
電気水道工事・その他(
)
５．仕事の内容
６．就労・事業開始年月日
年
月
日から
( 就労中・就労開始予定・事業開始 )
１．期限なし
７．雇用期間
２．期限あり( 平成
年
月
日まで ) ※更新予定有(
ヶ月毎更新 ) ・無
８．勤務時間( 従事している月・火・水・木・金・土・日・不定期( 月・週
曜日を○で囲む )
時
24 時間交替制
９．変則勤務がある場合
時
宿直( 月・週
時間
回)
】の間で実働平均時間
曜日
与
１．月額制
12．最近 3 ヶ月の勤務状況
実働
分
【
10．本人の休日
11．給
分～
日)
不定休
/ 週休
２．日額制
円
日
３．時給
円
４．歩合給
月分
勤務日数
日
総支給額
円
月分
勤務日数
日
総支給額
円
月分
勤務日数
日
総支給額
円
13．産前・産後休暇の期間
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで取得予定
出産日( 予定日 )
14．育児休暇の期間
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで取得予定
平成
15．採用予定者勤務見込
１ヶ月勤務日数見込
16．税申告
確定申告・町申告・事業専従者・控除対象配偶者・源泉徴収票・未申告
日
／
年
月
支給額見込
日
円
上記のとおり相違ないことを証明いたします。
平成
年
月
日
事業所所在地
事業所名・℡
代表者
勤務先が上記の事業所
勤務先所在地
と異なる場合右欄記入
事業所名・ＴＥＬ
㊞
※ ≪事業所記入欄≫は、１.氏名・２.住所欄のみ本人が記入し、その他は事業所側で記入していただいて下さい。
( 自営業・農業・親族経営会社に勤務されている方は、経営者の方から記入していただいて下さい。( 兄弟がいる場合
は写し可。) )
※ 内容に不明な点等がある場合は勤務先にご確認させていただきます。
※ 保護者以外の場合は、11.給与及び 12. 最近 3 ヶ月の勤務状況の総支給額の記入の必要はございません。
注
意
事
項
１．
「氏名」欄は、証明を受ける人( 以下本人 )の氏名を記入して下さい。
２．
「住所」欄は、本人の住所を記入して下さい。
３．
「就労・事業開始年月日」欄は、
“就労開始予定”で提出した方は、就労開始後速やかに“就労中”の証明
書を再度提出して下さい。
４．
「勤務時間」欄は、会社で規定する本人の就労時間を記入して下さい。( 自営業・農業の方は従事してい
る時間を記入して下さい。)
５．
「変則勤務がある場合」
欄は、
会社が 24 時間操業等で本人の就労時間が交代制の場合のみ記入して下さい。
( １～２時間ほど前後する勤務時間は含みません。)
シフト制の場合は【
】内に主な勤務形態を記入して下さい。( 勤務予定表などの添付でも可 )
６．
「給与」欄は、該当する部分を○で囲み、日給、時給の方は、給与の金額を記入して下さい。
７．
「最近３ヶ月の勤務状況」欄の総支給額は、自営業・農業の方は、必要経費等を除く前の収入額を記入し
て下さい。また、現在、産休・育休の方は、産休・育休に入る前の３ヶ月の勤務状況を記入して下さい。
８．｢採用予定者勤務見込｣欄は、就労内定の場合もしくは就労して１ヶ月以内の場合に記入して下さい。( 就
労中の場合は、
「最近３ヶ月の勤務状況」に記入して下さい。)
９．
「税申告」欄は、会社で源泉徴収票を発行している場合には、本人が確定申告していても、源泉徴収票に
○を付けて下さい。
10．記入に誤りがあった場合は、訂正箇所を見え消しのうえ、訂正印を押印し、修正液や修正テープ等は使用
しないで下さい。
お問合せ先
山辺町保健福祉課子育て支援係
ＴＥＬ０２３‐６６７‐１１０７

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