常勤的非常勤職員に関する証明書
所 属 所
雇用し始めた
最初の年月日
職 名
平成　年
雇 用 形 態
氏 名
月
雇用の日より１ヶ
年を超えた年月日
日
勤務日数 １週間
日勤務
平成　年
勤務時間 １日
月
日
時間勤務
月
額
日
額
時 間 給
賃 金 又 は 給 料 の 額
円
賃金又は給料以外の手当の支給（通勤手当、期末・勤勉手当は除く）の有無について該当の
方を○で囲んでください。
支
給
上記の者は、平成
有
年
支 給 無
月
日から常時勤務に服することを要しない職員
として採用したが、常時勤務に服することを要する地方公務員について定められてい
る勤務時間以上勤務した日が、別添出勤簿の写（資格取得前１年分）のとおり18日以
上ある月が引き続いて12月を超えるに至った者であり、その超えるに至った日以後も
引き続き当該勤務時間により勤務することを要することとされている者であることを
証明します。
和歌山県市町村職員共済組合理事長
平成
年
月
様
日
所属所長
印