保育を必要とする証明書平成　年　月　日（あて先）富田林市福祉事務所長労働形態等について、下記のとおり報告します。なお、報告内容に虚偽や事実相違のある場合、保育の実施を取り消されても異議ありません。保護者氏名　平成　年　月　日生保育園園児氏名平成　年　月　日生平成　年　月　日生 ※本証明書は、保護者ごとに１通ずつ作成してください。園児が複数いる場合でも、保護者ごとに１通で構いません。在園・申込園名 □１.外勤（内勤）勤務者氏名児童との続柄父　・　母　・　祖父　・　祖母被雇用者雇用形態常雇　・　パート　・　アルバイト　・　（　）勤務先名勤務先ＴＥＬ ※下記の欄は必ず事業主が直接記入してください。勤務先住所就職年月日Ｓ・Ｈ　年　月　日勤務内容勤務日勤務日数勤務時間雇用期間 1ヶ月　平均　日平日：　時　分　～　時　分実就労時間 1日　平均　時間土日：　時　分　～　時　分実就労時間 1日　平均　時間 1.　定めなし　２.　定め有り　（平成　年　月　日迄）　３.　その他（　）給与 1.　月給　２.日給（　円）　３.時間給（　円/時間）　４.歩合制上記のとおり相違ないことを証明します。月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　シフト制平成　年　月　日所在地事業所名代表者名　印　記載担当者名　※事業主様へ　この証明の内容もしくは、勤務状況等について照会させていただくことがありますので、ご了承願います。 □２.自営業・農業（民生委員の方の証明が必要です。）自営業・農業者氏名店舗名（屋号）自営児童との続柄父　・　母　・　祖父　・　祖母店舗ＴＥＬ店舗住所自営内容農業農業内容耕作面積就労年月日Ｓ・Ｈ　年　月　日勤務日自営農業雇人勤務時間勤務日数月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　シフト制 1ヶ月　平均　日平日：　時　分　～　時　分実就労時間 1日　平均　時間土日：　時　分　～　時　分実就労時間 1日　平均　時間民生委員の状況確認欄上記の者について自営・農業に従事していることを確認しました。　平成　年　月　日地区民生委員　㊞