様式共通１号（電子文書様式） Ａ４タテ判横書 平成26年度福島県立高等学校入学志願に関する調査書 受験番号 性 別 ふりがな 志 願 氏 名 志 願 学 科 福島県立 平成 生年月日 卒業年月 平成 年 月 高等学校 日生 願 中学校 卒業・卒業見込 年３月 者 （全日制・定時制・通信制） 科 ）コース （ 第二志望 先 の課程 卒業後の状 況・その他 科 ）コース （ 教科 学年 各学 教習 １年 科の の記 ２年 録 ３年 国語 総合的な学習 の時間の記録 社会 数学 理科 音楽 美術 保健体育 １ ２ ３ 年 年 年 １ 特 第一志望 志 年 ２ 年 外国語 (英語) 技術･家庭 ３ 年 学 級 活 動 別 活 生徒会活動 動 等 学 校 行 事 の 記 録 その他の活動 学年 出席すべき日数 欠席日数 備 考 出 欠 長 所 ・ 特 技 等 の 記 録 １年 の ２年 記 録 ３年 本書の記載に誤りのないことを証明します。 平成 年 月 日 立 記載責任者氏名 中学校長 印 □ 〔調査書記入上の注意〕 ○ 中学校卒業見込の者が出願する場合、Ⅰ期選抜及び連携型選抜においては１２月末までのものを記入し、Ⅱ期 選抜においては１月末までのものを記入する。（ただし、Ⅱ期選抜における「評定」は学年末のものとする。） ○ 「訂正」 ：２本線で削除し、まとめて「何字訂正」と欄外に書き、校長職印を押す。 氏名がひらがなの場 合もふりがなを記入す る。 平成26年度福島県立高等学校入学志願に関する調査書 Ａ４タテ判横書 募集の時点でコ 指導要録に基づき、 正確に記入する。 性 別 ふりがな 志 氏 願 生年月日 者 ース制をとる普通 科及び国際・スポー Ⅰ期選抜、Ⅲ期選抜及び連携型選抜 志ツ 願科学 科願 す る 場 を志 では高等学校が記入する。 福島県立 合に記入する。それ Ⅱ期選抜では中学校が記入する。第一志望 以外の場合は空欄 とする。 受験番号 名 志 「福島県」は省いてよい。 平成 卒業年月 平成 年 月 中学校 卒業・卒業見込 年３月 卒業後の状 況・その他 高等学校 願 日生 先 過年度卒業者以外は、Ⅲ期選抜 においても「卒業見込」とする。 教科 国語 社会 数学 理科 各学 学年 教習 過年度卒業者については卒業後の状況を詳しく書く。 １年 科の 学籍に関する特記事項（海外の学校に籍があった事実 の記 ２年 等）を記入する。 録 卒業見込の者で、該当内容がない場合には斜線を引く。 ３年 総合的な学習 の時間の記録 １ １ 学 級 活 動 外国語 (英語) 指導要録の記載のとおりとする。 ただし、中学校卒業見込の者のⅠ 期選抜及び連携型選抜においては ３ １２月末までのものを記入する。 年 ２ 年 ３ 年 中学校生徒指導要録の「総合所見及び指導上 参考となる諸事項」の記載に基づいて、各学年 の生徒の活動状況について、各内容ごとに活動 の事実を文章で記入する。 記載できる事実がない場合には「特記事項な し」と記入する。 活 動 年 技術･ 家庭 保健 体育 美術 ２ 特 別 音楽 科 ）コース 科 ）コース （ 学習状況の顕著な事項や 生徒にどのような力が付い たかなどの評価について、 年 文章で記入する。 年 （ 第二志望 Ⅰ期選抜及び連携型選抜で は斜線を引く。 （全日制・定時制・通信制） Ⅱ期・Ⅲ期選抜において希 の課程 望がない場合も斜線を引く。 生徒会活動 等 の 学 校 行 事 スポーツ活動、文化活動等に関する生徒の 校内外の活動状況について、活動の事実を文 章で記入する。 部活動など、学校の活動として位置付けら れているものを、この欄に記入する。 記 録 その他の活動 出 学年 出席すべき日数 欠席日数 欠 １年 の 考 指 導要録の 記載の とお り とする。 出席停止、忌引等の日数や 理由は記入しない。 備考の欄には、欠席の主な 理由を記入する。 ２年 記 録 備 ３年 長 所 ・ 特 技 等 の 記 録 中学校生徒指導要録の「総合所見及び指 導上参考となる諸事項」の記載に基づいて、 特に優れている点や長所、及び生徒の特技 や取得資格、その他特に参考となる事項を 記入する。 地域のスポーツクラブ等、個人的に実施 したものを、この欄に記入する。 本書の記載に誤りのないことを証明します。 平成 年 月 日 立 記載責任者氏名 中学校長 印 □
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