B型 肝 炎予防接種予診票 千葉市 住 2回 目 1回 目 接 種 回数 千葉 市 所 3回 日 電話 区 男 。女 フリカナ 受 ける人 の氏名 一 平成 生年 月 日 問 質 事 (満 度 娩時に異常がありましたか 出生後 に異常がありましたか いいえ はい あつた なかつた あつた なかつた ある ない はい いいえ はい いいえ 乳幼児健診 で異 常があると言われたことがありますか 殷子感 染予 防として、出生後 にB型 肝 炎 ワクチンの接 種をうけたことがありますか 今 日体 に具合の悪 いところがありますか 具体 的な症 状を書 いてください ( 月 日 病名 ( 月 日 いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ ) : )( 月 日 ) : 月 月 月 ( ( 日 疇 1か 月以 内に予防接種 を受 けましたか 予 防接種 の種類 はい ) : )( 日 ) : 生まれてから今までに先天性 異 常、心臓 、腎臓 、肝臓 、脳 神経 、免疫 不全症 、その他 の病気 にかかり 医師 の診 察 (投 薬など)を 受 けていますか 病名 ( その病気 の主治 医には、今 日の予 防接 種を受 けてよいといわれましたか ( ひきつ け (け いれん)を おこしたことがありますか か月 頃) 年 いいえ はい ￨ま い いいえ はい いいえ 日 月 その とき熱 はでましたか 薬や食 品で皮膚 に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか ￨ま い いいえ ラテックス過敏症 ※ですか はい いいえ ある ない はい いいえ 近親者 に先 天性 免疫 不全 と診 断されている方 はいますか はい いいえ 6か月 以 内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射 を受 けましたか はい いいえ 今 日の予防接種について質問がありますか はい いいえ これまでに予 防接種 を受 けて具合 が悪 くなったことはありますか 予 防接種名 ( ) 近親 者 に予 防接種 を受 けて具合 が悪 くなつた方 はいますか ある場合 ( 以 上の問診及 び診 察 の結果 、今 日の予 防接 種 は ( ) 実施できる ・ 見合わせた方 がよい 年 月 日 )と 判 断します。 保護 者 に対して、予 防接 種 の効果 、副反応及 び予 防接種健 康被 害救 済制度 について、説 明をしました。 医師署 名又 は記 名押 印 保 護 者 の記 入欄 説 明を受 け、予 防接種 の効果・ 目的、重篤 な副反応 の 可能性 、予 防接種健康被 害救済制度などについて理解 した上で、 医師 の診 察 。 「同意しません ￨は 接種できません。 接種 することに ( 同意 します ・ 同意 しません )。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 この予診 票 は、予 防接種 の安全性 の確保 を 目的としています 。このことを理解 の上 、本 予診票 が千 葉 市 に提 出されることに同意 します 。 保護者 自署 メー カー 名 日 月 皮 下接 種 0 25ml 日 月 平成 年 年 有効期 限 医療機関名 わらがいこともダリニツダ 接種量 Lot No 接種年 月 日 平成 接 種 医師名 ※ラテックス過敏症とは、天然ゴムの製 品に対する即時型 の過敏症です。ラテックス製 の手袋を使用時にアレルギー反応 がみられた場合に疑 います。 また、ラテックスと交叉反応 のある果物等 (バ ナナ、栗、キウイフル ーツ、アボカド、メロン等)に アレルギーのある場合はご相談ください。 ワクチンのバイアルのゴム栓 に天然ゴム (ラ テックス)が 含まれ ている製剤 があります ので、注意が必要です。 B型 肝炎予防接種 1被 接 種者 氏名 ( 2住 所 千葉 市 3接 種年 月 日 平成 ) (医 療機関控用 ) 生年 月 日 区 年 月 日 メーカー名 LotNo. 平成 年 月 抗 母 1か 月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいま したか 師記 入欄 ) 最近 1か 月以 内に病気 にかかりましたか 病名 ( ￨デ Ｈ Ｂ ｓ抗 原 陽 性 の 母 親 か ら 生 ま れ た お 子 さ ん は 、 健 康 保 険 が 適 用 に な る た め 対 象 と な り ま せ ん )g分 日 か月) 分 回答欄 項 今 日受ける予防接種について、裏面 に記載されている注意事項を読みましたか らなたのお子さんの発育歴 についておたずねします ( 月 年 診 察前 の体温 保護者 氏名 出生体重 一 日生
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