様式第１号 平成 年 月 日 岡崎市公用車広告掲載申込書 (宛先)岡 崎 市 長 申込者 住所又は所在地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 電 話 番 ㊞ 号 下記のとおり、岡崎市の広告媒体に広告を掲載したいので申込みます。 申込みに際し、岡崎市税の滞納がないことを申告するとともに、岡崎市が市税 納付状況調査を行うことに同意します。また、広告掲載に当たっては岡崎市広告 掲載要綱及び関連規定を遵守します。 記 広 掲 告 の 載 内 す 容 ※広告図案等（イメージ） 別添のとおり る 1 車両の種類 軽貨物自動車 掲載位置 両側面中央 広 告 媒 体 名 2 広 告 掲 載 料 年額 24,000 円（月額 2,000 円） 担 当 部 署 : 本申込みに係 る 担 当 者 等 担当者氏名: 電 話 番 号 : ﾌｧｸｼﾐﾘ番 号 : E - M A I L : 備 ※ 添付書類 考 岡崎市の広告媒体への掲載実績 有 ・ 無 (有の場合は媒体名 事業所概要がわかる書類(法人登記簿等 広告図案等（イメージ） ) コピー可)
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