様式第１号（第３条関係）
長久手市移動式赤ちゃんの駅貸出申請書
年
長久手市長
月
日
様
申請者
住
所
団 体 名
代表者名
長久手市移動式赤ちゃんの駅の貸出しを下記のとおり申請します。なお、
使用にあたっては、長久手市移動式赤ちゃんの駅貸出事業実施要綱を遵守す
ることを誓約します。
記
イベント名
イベント内容
※イベント内容がわかる資料（チラシ等）を添付してください。
開催期間
年
月
日（ ）から
年
月
日（ ）
年
月
日（ ）から
年
月
日（ ）
開催場所
貸出希望期間
連絡先
担当者名：
電話番号：

様式第1号(第3条関係) 入間市移動式赤ちゃんの駅貸出申請書 平成 年

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