入院診療計画書（短期滞在手術等同意書） ＜［日帰り・一泊］白内障の手術を受けられる患者さまへ＞ カルテNo. @PATIENTID 特別な栄養管理の必要性 有 無 病 名：@DISEASE 患者氏名 総合機能評価 退院支援の必要性 有 無 作成日：@SYSDATE2 @PATIENTNAME 様 患者さま控え 病 棟： @PATIENTWARD （眼科） 日付 / （ ： ）手術予定※ / 経過 入院日（手術日） 手術前 手術後 手術後１日目 以降 点滴 手術室で点滴をします。 今服用されている薬は、特に指示がない限り、続けて 服用していただきます。 手術前の目薬をさします。 （ ： ）、（ ： ）、（ ： ） なし ［一泊入院の方］ 診察後、看護師と共に点眼の注意点を確 認します。 内服 活動 ［日帰りの方］ 眼科外来で診察を受けた後から目薬が始 まります。 上半身のみ手術着に着替えていただきます。 手術後１時間はベッド上で安静です。 制限はありません。 肌着、入歯 指輪、時計、眼鏡、湿布、手術する方の 手術後初めてトイレに行くときは看護師が付き添 補聴器などは取り外してください。 いますので声を掛けてください。 入浴・洗髪・洗顔はできません。 清潔 □診察と手術説明があります。ご家族の方も同席して □手術後は眼にガーゼと保護板（カッペ）を付けま ［日帰りの方］ いただきます。 す。 □診察は外来で行います。外来診察機は ※手術時間は進行により前後することがあります。 □痛みがあればお知らせ下さい。痛み止めをお渡 通さず、予約時間に直接２Ｆ眼科へお越しく しします。 ださい。 □入院診療計画書２枚と同意書２枚に署名をいただ □看護師より退院後の生活について説明があり □眼科の窓口で外泊届と診察券を渡し、日 き、詰所に提出をお願いします。 ます。 帰り手術であったことをお伝えください。 □手術は３階手術室にて行います（車椅子で移動しま □薬剤師より薬の説明があります。 □診察後はお帰りください。 説明 す）。 □会計は次回診察後にお支払いください。 その他 □手術室ではお名前、手術眼（左□右）、病名を確認 ［日帰りの方］ しますのでご協力お願いします。 □安静後・退院後の注意点についてお話します。 ［一泊入院の方］ □手術中、ご家族の方は部屋か談話室でお待ち頂き □退院証明書・予約票をお渡しします。 午前の診察の後、許可があれば退院となり ます。 □外泊届を記入します。控えをお渡しします。 ます。 □保護板（カッペ）は付けたままお帰りください。 公立学校共済組合 近畿中央病院 ※ 病名や経過などは入院時に考えられるもので、状況により変更される場合があります。 ※手術後に起こりうる症状とその際の対処については、別紙の説明同意書をご参照下さい。 私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で短期滞在手術を受けることに同意します。 （主治医） @USERNAME 印 （本人・家族）
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