【大学院入学者用】 平成 28 年熊本地震に係る学費等

【大学院入学者用】 平成 28 年熊本地震に係る学費等減免措置申請書
(太枠内記入のこと)
研究科
専攻
受験番号
1 東京女子大学長 殿
平成 28 年熊本地震被災地(災害救助法適用地域)で、世帯が被災したため、2017年度学費に関して学費等減免措置を
連帯保証人と連署して申し込みます。
罹災状況 <家屋等> : <全壊・半壊・一部損壊> <被害なし>
※該当を○で囲む
<収入状況> : <喪失・激減> <変化なし>
20 年
月
日
東京女子大学大学院
課程
研究科
専攻
20
(フリガナ)
本人氏名
本人住所
印
(〒
-
19
日生
歳
-
本人との続柄
-
-
(携帯)
-
-
19
( 自宅 ・ 自宅外 )
年
種別
月
日生
歳
)
電話
2
年3月卒業予定
電話(自宅)
E-mail
アドレス
-
-
TEL
印
(〒
月
)
(フリガナ)
連帯保証人氏名
連帯保証人住所
年
年 4 月 入学 ・20
勤務先
-
収入金額(年額)
職業/所得の種類
2015 年
-
単位万円
(2016 年見込)
2015 年の
週 当たり の
就労時間
定
職
収
入
本
ア
ル
バ
イ
ト
収
入
世
帯
の
父母からの給付額
収
入 人
奨学金
(現在出願中のものは除く)
週
時間
週
時間
週
時間
週
時間
名称
名称
預貯金の取り崩し
失業保険、資産から生ずる利子収入・配当収入、その他(
配
偶
者
氏名
(
歳)
)
職業/所得の種類
合計
3
2016 年に定職または週21時間以上のアルバイトに従事
する者は右を記入する
退職・休職または就労時間を削減する意思が
ある (予定時期
年
4 履歴(学歴・職歴・自宅研修・家事従事等を含む)を記入してください。
本
人
の
履
歴
)高等学校卒業・高等学校卒業程度認定試験等合格
月
日) ・
ない
過去に日本学生支援機構あるい
は日本育英会の奨学金を受給し
ていましたか。
年
月(
年
月
年
月
a.受給していた
年
月
b.受給していない
年
月
年
月
年
月
年
月
a.の場合は、奨学生番号を記入
してください。
5 学費等減免措置を希望するに至った詳しい罹災状況、罹災後の住まい、収入変化、その他特に説明を要する事を記入すること。
<家屋等>:<全壊・半壊・一部損壊><被害なし>
<収入状況>:<喪失・激減><変化なし>
罹
災
状
況
※この申請書に記載されてある個人情報については、学費等減免措置業務のためにのみ利用するものであって、その他の目
的に使用することは一切ありません。