【大学院入学者用】 平成 28 年熊本地震に係る学費等減免措置申請書 （太枠内記入のこと） 研究科 専攻 受験番号 １ 東京女子大学長 殿 平成 28 年熊本地震被災地（災害救助法適用地域）で、世帯が被災したため、２０１７年度学費に関して学費等減免措置を 連帯保証人と連署して申し込みます。 罹災状況 <家屋等> ： <全壊・半壊・一部損壊> <被害なし> ※該当を○で囲む <収入状況> ： <喪失・激減> <変化なし> ２０ 年 月 日 東京女子大学大学院 課程 研究科 専攻 20 （フリガナ） 本人氏名 本人住所 印 （〒 - 19 日生 歳 - 本人との続柄 － － （携帯） － － 19 （ 自宅 ・ 自宅外 ） 年 種別 月 日生 歳 ） 電話 ２ 年３月卒業予定 電話（自宅） E-mail ｱﾄﾞﾚｽ － － TEL 印 （〒 月 ） （フリガナ） 連帯保証人氏名 連帯保証人住所 年 年 4 月 入学 ・20 勤務先 － 収入金額（年額） 職業／所得の種類 2015 年 － 単位万円 （2016 年見込） 2015 年の 週 当たり の 就労時間 定 職 収 入 本 ア ル バ イ ト 収 入 世 帯 の 父母からの給付額 収 入 人 奨学金 （現在出願中のものは除く） 週 時間 週 時間 週 時間 週 時間 名称 名称 預貯金の取り崩し 失業保険、資産から生ずる利子収入・配当収入、その他（ 配 偶 者 氏名 （ 歳） ） 職業／所得の種類 合計 ３ 2016 年に定職または週２１時間以上のアルバイトに従事 する者は右を記入する 退職・休職または就労時間を削減する意思が ある （予定時期 年 ４ 履歴（学歴・職歴・自宅研修・家事従事等を含む）を記入してください。 本 人 の 履 歴 ）高等学校卒業・高等学校卒業程度認定試験等合格 月 日） ・ ない 過去に日本学生支援機構あるい は日本育英会の奨学金を受給し ていましたか。 年 月（ 年 月 年 月 a.受給していた 年 月 b.受給していない 年 月 年 月 年 月 年 月 a.の場合は、奨学生番号を記入 してください。 ５ 学費等減免措置を希望するに至った詳しい罹災状況、罹災後の住まい、収入変化、その他特に説明を要する事を記入すること。 <家屋等>：<全壊・半壊・一部損壊><被害なし> <収入状況>：<喪失・激減><変化なし> 罹 災 状 況 ※この申請書に記載されてある個人情報については、学費等減免措置業務のためにのみ利用するものであって、その他の目 的に使用することは一切ありません。
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![（6月9日18時発表） [PDFファイル／172KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009870761_1-b58f1425a86281b36d3dadafd059642a-250x500.png)
