学部入学者用 平成 28 年熊本地震に係る学費等減免措置 申請書 （太枠内記入のこと） 入試種別 一般 / 大学入試センター試験 3 教科型 / 3 月期 / 推薦 / 知のかけはし / 編入 / 学士 ※該当を○ で囲む １ 学科 受験 番号 専攻 東京女子大学長 殿 平成 28 年熊本地震被災地（災害救助法適用地域）で、世帯が被災したため、2017 年度学費に関し て、入学金・学費等減免措置を連帯保証人と連署して申し込みます。 ＜家屋等＞ ： ＜全壊・半壊・一部損壊＞ ＜被害なし＞ ＜収入状況＞： ＜喪失・激減＞ ＜変化なし＞ 罹災状況 東京女子大学 学部 ※該当を○で囲む 201 年 学科 専攻 20 年 4 月 入学 月 日 年次 ・ 20 年 3 月 卒業予定 電話 フ リ ガ 印 ○ 本 人 氏 名 本人住所 （〒 - 19 家 族 住 所 続柄 就 学 者 同 を 一 除 く 生 家 族 計 内 族 ３ 月 日生 TEL 19 印 □ （〒 - 就 学 者 （ 本 人 除 く ） 年 歳 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ － 月 ( 日生 歳) － － － （ 自宅 ・ 自宅外 ） 続柄：（本人の 電話 氏 名 － － ） ） 年齢 職業・所得の種類 Ａ 収入・売上金額（税込） 万円 － Ｂ 控除額（給与所得者） － 所得金額 Ａ－Ｂ（税込）万円 必要経費（事業所得者）万円 父 ① 母 ② ③ ④ ⑤ [①～⑤]所得金額合計 ⑥ ↑ 同一人で２種類以上の所得がある場合は、２段等に記入する。 の 家 年 ） 連帯保証人 （父 母兄 姉自署 ） ２ （ 自 宅 ） （ＰＨＳ・携帯） ナ 続柄 氏 名 就学者控除 設置者 通学別 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 国公･私立 自宅・自宅外 ⑦ 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 国公･私立 自宅・自宅外 ⑧ 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 国公･私立 自宅・自宅外 ⑨ ｱ 本人の就学者控除 授業料７６万円 + ※自宅 ３７ 万円・自宅外 ８４ 万円 = ｲ 母子・父子世帯 控除額 ⑩ ⑪ （一律４９万円） ｳ 障害のある人がいる世帯（公害疾病の認定を受けた障害のある人、常に就床を要する要介護の人等） （１人につき 99 万円） 所 得 か ｴ 主に家計を支えている者が別居している世帯（別居による、住居・光熱・水道・家具・家事用品の実費） （７１万円限度） ら 差 ｵ 長期に療養を要する人のいる世帯（６ヶ月以上療養の人、療養を必要とする人） し 引 か ｶ 火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯（前年から申し込み時までに被害を受け、今後２年以上の支出増・収入減の年間合計） れ る [⑦～⑮の計] 東京女子大学奨学金 控除額合計 金 額 ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ [⑥－⑯] 東京女子大学奨学金 認定所得金額 ⑰ 世帯人員 人 東京女子大学収入基準額 ⑱ 万円 １１３ ・ １６０ 学部入学者用 ４ 履歴（休学・転学・専修学校（高等課程・専門課程）・予備校等を含む）を記入すること。 年 月（ 人 年 月～ 年 月 の 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 本 履 歴 ５ ）高等学校卒業・高等学校卒業程度認定試験等合格 入学金・学費等減免措置を希望するに至った詳しい罹災状況や、その他特に説明を要する事を記入すること。 ＜家屋等＞ ：＜全壊・半壊・一部損壊＞ ＜被害なし＞ ＜収入状況＞：＜喪失・激減＞ ＜変化なし＞ 罹 災 状 況 主に家計を支えている者が無職（失職）の場合その年月 年 月 ： 理由 ：生活費の出所 この申込書に記載されてある個人情報については、入学金・学費等減免措置業務のためにのみ利用するものであっ て、その他の目的に使用することは一切ありません。 東京女子大学
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