（保育施設・学童保育所用） ※保護者記入欄 勤 務 証 明 書 利用施設名 住 （中間確認用） 所 保護者名 児童名① ※事業所記入欄（太枠内全て） （あて先） 続柄 ② ③ 志 免 町 長 次の者は下記のとおり勤務していることを証明します。 （証明年月日） 平成 年 月 日 事業所住所 事業所名称 代 表 者 電 話 氏 名 印 採用年月日 年 勤務場所 （電話） 勤務形態 日 － 正規 ・ パート（アルバイト） ・ 派遣 ・ 契約 ・ 臨時 ・ その他（ ・１ヶ月平均 就労日数 及び時間 日勤務 ・１ヶ月平均 時間勤務 ： ～ ： までの 時間 ・土曜 ： ～ ： までの 時間 日／月 月 ・ 火 給 ※基本給のみ ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 給 時間給 円） （ 円） （ ※日給・時間給・歩合給の方のみご記入ください。 （ 最新の勤務状況 ※学童のみ ・平日 月 給与形態 ） 14 時以降 までの勤務 通常の就労日 ４ 月分 稼動（含有給） ５ 月分 稼動（含有給） および支給総額 備 月 日 時間 日 時間 日 シフト制 歩合給 円） （ 円） 支給総額 円 支給総額 円 考 通勤方法 通勤時間 分 記載は、漏れのないようにお願いします。訂正は、代表者職印を押して訂正してください。不備がある場合は問い合わせ、再 提出等をお願いする場合があります。 【問い合わせ先】 志免町役場子育て支援課 ☏092-935-1261（直通） （保育施設・学童保育所用） 記入例 保護者記入欄について （１）利用施設名、保護者住所、保護者氏名を記入。 （２）保育施設と学童にそれぞれ通っているお子さんがいる場合は、各 事業所記入欄について ※総務、事業主等の方による記入 施設の利用児童名を記入。 【事業所について】 ① 証明年月日は証明書発行 日を記入。 ② 事業所住所・事業所名・代 表者名・電話番号を記入 事業所印（代表者印）を押印。 【被雇用者について】 ① ③ 「就労日数及び時間」 契約上の１カ月の平均勤務 日数、１カ月の平均勤務時間 を記入。 ② ・勤務時間は休憩時間も含めて 記入してください。 ・シフト制の場合、最も多いシ フトを記入。 他のシフト時間は下の「備考 欄」に記入。 ③ ※学童の方は１カ月あたり の１４時以降の勤務日数を 記入。 ④ ④ 「最近の勤務状況および 支給総額」 4・5 月に支給した実績を記入。 稼働日数（有給含む）、支給総 額（手当・交通費含む）を記入。 ※その他、特記事項があり ましたら「備考欄」にご記 入下さい。 通勤方法、通勤時間を記入。 （保護者記入） 【問い合わせ先】 志免町役場 子育て支援課 保育係 （092）935－1261（直通）
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