委任状記載方法

【委任状記載方法】
委任状
＜　委任状について　＞
介護予防支援費請求書の「請求事業者名」や
「振込先の口座名義」が契約者と異なる場合には
委任状が必要です。委任状が必要となる事件は，
主に次の３つが考えられます。
※それぞれ様式が異なりますので，ご注意願います。
（委任者は契約者となります）
（１）　請求者が契約者と異なる場合
（請求について委任）
（２）　振込先が契約者と異なる場合
（受領について委任）
（３）　請求者および振込先が契約者と異なる場合
（請求および受領について委任）
⑤
④
⑥
＜委任状の有無　確認一覧表＞
契約書
請求書
受領者
① 受託者 ② 請求者 ③
（口座名義）
委任状が不要な場合
（①・②・③が同じ場合）
委任状が必要な場合
（①・②・③のうち
いずれかでも
異なる場合）
契約書
法人
事業所
法人
法人
法人
事業所
事業所
事業所
法人
事業所
事業所
法人
事業所
法人
事業所
法人
法人
事業所
法人
事業所
事業所
事業所
法人
法人
委任状
④ 種類
⑤ 委任者 ⑥ 受任者
（１）請求
（２）受領
（３）請求及び受領
（１）請求
（２）受領
（３）請求及び受領
請求書
②
①
③
法人
法人
法人
事業所
事業所
事業所
事業所
事業所
事業所
法人
法人
法人

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