記入例（368kbyte）

記載例変更届(お子さんと別居又は同居したとき)
「５その他」に○をし、（）内に
「同居から別居へ（又は別居か
ら同居へ）」と記載してください。
同居から別居へ
イチロウ
富山
一郎
4
富山
トヤマ
24
1
53
4
3
930 ー 8510
富山市新桜町７番３８号
１２３－４５６－７８９０
『受給者』
・・・児童手当を受けている
受給者を記入してください。
富山太郎子
別居または同居
されたお子さん
について記載し
てください。
金沢市○○町１－１
11 8 1
『続柄』
「子」などと
記入してく
ださい。
『同居・別居』
お子さんと別居された場合は
｢別｣、同居された場合は「同」に
○を付けてください。
※別居の場合
・「児童手当に関する別居監護申
立書」の提出が必要です。
・お子さんの住所が市外の場合
は、お子さんの属する世帯全員
の住民票の提出が必要です。
２４
４
１
同居又は別居された日を記入
してください。
『監護有無』
…面倒を見てい
るかどうか
『生計関係』
同一…親子関係
にあるとき
維持…親子では
ないが、生計
を維持してい
るとき

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