全空連・兵空連評議員変更(移籍)申請書
兵庫県空手道連盟　資格部会長　殿
下記の会員の評議員変更(移籍)を、新旧両評議員の承諾合意のもと、申請いたします。
必須 新
評議員番号
評議員名
印
必須 旧
評議員番号
評議員名
印
No.
(旧)兵空連登録内容
兵空連No.
有効期限
(旧)全空連登録内容
全空連No.
■現在の登録内容を記入
1
2
3
4
5
6
有効期限
平成　年　月　日変更申請　※ 必ず、新旧評議員が自筆署名・捺印をして、
(新)
兵空連No.
(新)
全空連No.
■新登録内容を記入
（事務局にて記入）
氏名
申請をお願い致します。
※ 旧評議員への移籍確認を行うことがあります
ので、ご了承をお願いいたします。
＊ 評議員変更による申請は、新規有料扱いと
なります。
＊ 評議員の変更により、別途『①兵庫県空手
道連盟 会員情報登録書 兼 会員順守事項
承諾書』の提出が必要です。
＊ 入金には、別途『②兵空連・全空連 会費入
金報告書』の提出が必要です。
(１名×1,000円)
＊ 兵庫県空手道連盟の有効期限は、新たに
変更日から５回目の３月３１日となります。
＊ 申請は、郵送のみでの受付となります。
7
8
■ 送 付 先 ： 〒651-0056
9
神戸市中央区熊内町5-9-19　ＫＩＣ内
10
兵庫県空手道連盟事務局　宛
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※事務局使用欄
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14
15
受付
入力

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年齢 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 9

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