記入例 別紙様式第１号 青 年 就 農 給 付 金 申 請 追 加 資 料 年 住 氏 月 日 所： 名： １ メールアドレス ２ 農業を始めようと思った理由 出来るだけ詳しく記入してください。就農の意欲に関する重要な事項です。別紙で提出い ただいてもかまいません。 ・就農するきっかけ ・農業に対する思い ・農業を営んでいく上での心がまえ ブランへの位置付けは町が行いま ・今後地域の中心経営体として地域を担っていく思い など。 すので、位置付けの確認は町へお問 い合わせください。 ３ 「人・農地プラン」への位置付け 集落又は地域名等 ４ □ 位置付けられている □位置付けられる見込み 無記入でお願いします。（計画承認後 の日付以降にする必要があるため。） 給付期間（経営開始型） 年 ５ ～ 年 月 過去の研修等の経験（準備型給付期間） 年 ６ 月 月 日 ～ 年 月 日 どちらかにチェックを入れてください。 どちらかにチェックを入れてください。 その他 生活費の確保を目的とした国の他の事業による給 付（ 例 ： 生 活 保 護 制 度 、雇 用 保 険 制 度（ 失 業 手 当 ） 等） 青年新規就農者ネットワーク（一農ネット）への 加入 添付書類の確認を十分にして 添付漏れのないようにしてく ださい。 □ □ 給付されている 給付されていない □ □ 加入している 加入していない 添付書類 別添１：収支計画 別添２：履歴書 別添３：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合） 別添４：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が 分かる書類等） 別添５：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明 する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住 民票（遠隔地に住んでいた場合）の写しなど） 別添６：農地及び主要な農業機械・施設の一覧及び契約書等の写し 別添７：通帳の写し 別添８：確約書及び当該農地を示す地図（親族から貸借した農地が主である場 合） 別添１ １年目は申請する年になります。 ○○（作目） 収 支 計 画 ＊既に農業経営を開始している場合は実績を記載 計 画 計 画 計 画 計 画 計 画 １年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 経営規模 生産量 売上高 農 計画については暦年（１～１２ 月）で計上してください。（暦年 で記入する場合は６年目の欄を 適宜追加してください。） 作目ごとに記入ください。 経営規模 足りない場合は適宜行を増やしてください。 業 生産量 収 売上高 入 経営規模 生産量 売上高 その他 給付金額を除いた合計 金額を記入ください。 青年就農給付金※ 収 入 計 ①（給付金を除く） 計 画 １年目 農 業 経 計 画 ２年目 計 画 ３年目 計 画 ４年目 計 画 ５年目 原材料費 減価償却費 出荷販売経費 雇用労賃 営 費 項目は変更して かまいません。 支 出 計 ② 【参考】設備投資 （内容、金額） 所得計 ①－② ※ 経営開始１年目は 150 万円。経営開始２年目以降は（350 万円－前年の総所得）×3/5 により得られた額。ただし、前年の総所得が 100給付金額を除いて所得２５０万円を超える 万円未満の場合は 150 万円。夫婦共同経 計画で実現可能であることが要件です。 営の場合はこれらの額の 1.5 倍。 別添２ 履 歴 書 １．氏名等 (ふりがな) 〒□□□－□□□□ 住 所 (ふりがな) 〒□□□－□□□□ 連絡先 押印して ください。 (ふりがな) 生 年 月 日 昭和 年 月 日 印 平成 年 月 日 氏 名 ２．家族構成 氏 名 続 柄 年 齢 農業従事に関係なく 生 世帯全員について記 年 月 日 性別 1.男 2.女 住 電 話 所 入してください。 ３．学歴等 年 月 学歴・職歴（各別に記入） 履 歴 年 月 免許・資格 番 号 別添８ 親族から貸借した農地 が主である場合は確約 書を提出ください。 確 約 書 年 月 日 殿 押印して ください。 住 所： [申請者] 氏 名： （生年月日： 年 月 印 日： 歳） 私は、下記親族から貸借した農地について、石井町青年就農給付金給付要綱の規定に基づき、 ○年○月○日までに当該農地の所有権を自らに移転することを確約します。 なお、期日までに当該農地の所有権が移転できなかった場合、同要綱の規定により、当該給付 金を全額返還いたします。 期日までに当該農用地の所有権が移転できなかった場 合、受給した給付金を全額返還することになります。 （農地の譲渡者） 氏 名 住 所 （農地の情報） 所 在 地 面 積 （添付書類） 当該農地の位置が分かる地図 本人との続柄
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