届出様式　専Ⅱ－２
東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 受講辞退届
特定非営利活動法人
東京都介護支援専門員研究協議会　理事長　様
私は、東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱの受講を辞退致します。
受講番号
フリガナ
氏　名
介護支援専門員番号：
生年月日　年　月　日　生
連絡先
電話番号
－
－
いずれかに○→　自宅　・　勤務先
※平日の日中に連絡のとれる番号を記入してください。
勤務先名：
辞退の理由