東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 変更・訂正届

届出様式　専Ⅱ－１
東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 変更・訂正届
特定非営利活動法人
東京都介護支援専門員研究協議会　理事長　様
次のとおり（　氏名　・　住所　・勤務先　）　の　（　変更　・　訂正　）　を　届け出ます。
※該当の項目に○を付けてください。
受講番号
フリガナ
氏　名
※受講決定通知記載の氏名を記入してください。
介護支援専門員番号：
連絡先
電話番号
－
－
いずれかに○→　自宅　・　勤務先
※平日の日中に連絡のとれる番号を記入してください。
勤務先名：
1 氏名変更・訂正
フリガナ
新
姓
名
フリガナ
旧
2 自宅住所・勤務情報の変更・訂正
自宅住所　・　勤務先情報　（←いずれかに○）
フリガナ
〒　－　新・正
ＴＥＬ　－　－　フリガナ
〒　－　旧・誤
ＴＥＬ　－　－　※本研修とは関わらず上記の変更があった際には、東京都への手続きも必要です。
詳細は、「東京都福祉保健財団」ホームページをご覧ください。
※　事務局処理欄
受付日
処理日
備考
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