専Ⅱ-1「東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 氏名等変更・訂正届」

届出様式 専Ⅱ-1
東京都介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 氏名等変更・訂正届
特定非営利活動法人
東京都介護支援専門員研究協議会 理事長 様
次のとおり( 氏名 ・ 住所 ) の ( 変更 ・ 訂正 ) を 届け出ます。
※該当の項目に○を付けてください。
受講番号
フリガナ
氏 名
※受講決定通知記載の氏名を記入してください。
介護支援専門員番号:
連絡先
電話番号
-
-
いずれかに○→ 自宅 ・ 勤務先
※平日の日中に連絡のとれる番号を記入してください。
勤務先名:
1 氏名変更
フリガナ
新
姓
名
フリガナ
旧
2 住所変更・訂正
フリガナ
〒 - 新・正
TEL - - フリガナ
〒 - 旧・誤
TEL - - ※本研修とは関わらず上記の変更があった際には、東京都への手続きも必要です。
詳細は、以下の東京都福祉保健財団ホームページをご覧ください。
※ 事務局処理欄
受付日
処理日
備考