記入例 様式第１号（第３条関係） 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定(現況)申請書 (あて先)富岡市長 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定（現況）を申請します。 朱肉を使った印を押し 平成29年4月1日の住 また、市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含 てください。 所が現住所と異なる場 む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等 合は、現住所を（ ）書き に対して提示することに同意します。 し、併記してください。 平成○○年○○月○○日 富 保護者氏名 岡 太 郎 印 ※平成29年4月1日現在で記入 申請に係る 小学校就学前 子ども 氏 名 （ふりがな） とみおか （住所） 保護者 住所・連絡先 まゆ 富 岡 繭 平成29年4月１ 日の年齢 生年月日 3 平成２６年３月３日生 性別 障害者手帳 の有無 現在利用している 施設（事業者）名 男・女 有・無 ○○こども園 富岡市富岡１４６０番地１ 携帯(父) 090-1111-xxxx （連絡先） 携帯(母) 090-1111-xxxx 自宅 62-1511 1501234 認定者番号 支給認定書の番号を記入 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する 有 場合（幼稚園等と併願の場合を含む） 保育の希望の 以降の項目①∼③すべて記入してください。 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） 有無（※） □無 (※) ・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、 以降の項目①、②について記入してください(③は記入不要)。 事業所内保育をいいます。（以下同じ） ・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 保育所、認定こども園(保育部分)等の ・「有」に した場合は①∼③に、「無」に した場合は①、②に必要事項を記入して下さい。 父または母が児童と同居していない場 保育関係施設を希望する場合は必ず （入所児童を除く。平成29年4月1日現在の状況）※児童と別居の場合は備考欄に「別居」と記入 合、その旨を記入してください。 「有」に をしてください。 前年度分 (別居、単身赴任等) 職 業 児童 ①児童の世帯の状況 区 分 氏 名 との 続柄 (ふりがな) とみおか たろう 富岡 太郎 児 童 以 外 の 世 帯 状 況 (ふりがな) とみおか きぬこ 富岡 絹子 (ふりがな) とみおか いちろう 性別 生年月日 又は 学校名等 (ふりがな) とみおか よしろう (ふりがな) とみおか 会社員 有・無 母 S52年 9月 9日生 女 介護 有・無 祖母 富岡 いと S26 年 4月 4 男・女 住民登録上、世帯分離されて いる方も、同居である場合は 必ず記入してください。 年 月 日生 男・女 (ふりがな) 生活保護の適用の有無 別居 男 祖父 S23年 1月 1日生 男・女 富岡 義郎 備考 父 S50年 7月 7日生 兄 H23年 5月 5日生 男・女 △△幼稚園 富岡 一郎 (当年度分) 市町村民税 課税の有無 有・無 無職 有・無 自営業 有・無 小学校就学始期に達するまでの期間におい 有・無 て保育関係施設の利用を希望する期間を記 入してください。 適用無し ・ 適用有り（平成 年 月 日保護開始） ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 利用を希望する期間 平成２９年 ４月 １日から 平成３１年 ３月３１日まで 施設（事業 者）名 利用を希望する 第１希望 施設（事業者）名 第２希望 第３希望 希 望 理 由 ○○こども園 現在通園中のため △△保育園 兄が通園しているため ○△幼稚園 通勤経路上便利なため 事業所番号 ※市記載欄 ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。 続柄 必要とする理由 就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・DV □その他（ ） （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数・通勤時間等や疾病の状況な 父 ど）） ○○株式会社勤務 不規則(3交代、1日8時間制) 週5日(月22日)勤務 通勤時間 片道30分(車) 保育の 利用を 父母の状況を記 必要と 入してください。 する理由 □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・DV □その他（ ） （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数・通勤時間等や疾病の状況な 母 ど）） 要介護者 ○○ ○○ 疾病名 ××病 1日 8時間・月15日介護 家庭の状況 □ひとり親家庭 ・ 利用曜日 平日（月∼金曜日） 希望する 利用時間 土曜日 左記以外 利用時間 備考 ( ９ ： 00 ∼ 16 ： 30 ) ( ９ ： 00 ∼ 16 ： 30 ) 土曜日は父母の勤務都合等により、 隔週で利用を希望 〔記入はここまでです〕 保育の利用を必要とする具体的な状況を記入してください。 【記載例】 ＊市記載欄 就労・・・勤務先、就労時間・日数、通勤時間・方法等 妊娠・出産・・・出産(予定)日や産後の母の状況等 平成 年 月 日 受付年月日 疾病・障害・・・傷病名や治療見込期間、障害の程度等 介護等・・・介護等されている人の氏名、傷病名、介護等時間・ 認定の可否 日数等 □可(平成 年 月 日 認定) 求職活動・・・活動の状況等 □否(理由 必要とする曜日において、申請に係る児童 を保育施設に預ける必要のある基本的な時 間を記入してください。曜日によって異なる 等の事情がある場合は備考欄に記入してく 認定者番号 認定区分等 ださい。 ） 支給（入所）の可否 □可〔□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型〕 □否（理由 ） 入所施設（事業者）名 □１号 □２号 □３号 （□標 □短） 支給(利用)期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 □認定こども園（□連 □幼（□幼 □保） □保（□保 □幼） □地（□幼 □保）） □幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事） 備 考 ＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合） 受付年月日 平成 年 月 日 施設（事業者）名 担当者氏名 連絡先 入所契約（内定）の有無 備 考 （事業所番号： ） （担当者） （連絡先） 有（ 契約・内定 （平成 年 月 日契約（内定）)） ・ 無
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