様式第１号（第３条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定（現況）申請書 (あて先)富岡市長次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定（現況）を申請します。また、市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。平成年月日保護者氏名印 ※平成29年4月1日現在で記入申請に係る小学校就学前子ども氏名平成29年４月１日の年齢（ふりがな）生年月日平成年月性別日生現在利用している施設（事業者）名障害者手帳の有無男・女有・無（住所）富岡市保護者住所・連絡先（連絡先）携帯（父）自宅携帯（母）認定者番号保育の希望の有無（※） (※) □有保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む） □無幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」にした場合は①∼③に、「無」にした場合は①、②に必要事項を記入して下さい。 ①入所児童の世帯の状況（入所児童を除く。平成29年4月1日現在の状況）※児童と別居の場合は備考欄に「別居」と記入区分児童との続柄氏名生年月日性別職業又は学校名等前年度分 (当年度分) 市町村民税課税の有無備考 (ふりがな) 入所児童の世帯状況父年月日生男有・無母年月日生女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 生活保護の適用の有無適用なし・適用あり（平成年月日保護開始） ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間平成年月日から平成年月日まで施設（事業者）名利用を希望する第１希望施設（事業者）名第２希望第３希望希望理由事業所番号 ※市記載欄 ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。続柄父保育の利用を必要とする理由必要とする理由 □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・DV □その他（）（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数・通勤時間等や疾病の状況など）） □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・DV □その他（）母（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数・通勤時間等や疾病の状況など）） □ひとり親家庭・ □左記以外利用時間利用曜日希望する □ 平日（月∼金曜日） ( : ∼ 利用時間 □ 土曜日 ( : ∼ 家庭の状況備考 : ) : ) 〔記入はここまでです〕＊市記載欄受付年月日平成年月日認定者番号認定の可否 □可(平成年月日認定) □否(理由）支給（入所）の可否 □可〔□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型〕 □否（理由）入所施設（事業者）名認定区分等 □１号 □２号 □３号（□標 □短）支給(利用)期間自平成年月日至平成年月日 □認定こども園（□連 □幼（□幼 □保） □保（□保 □幼） □地（□幼 □保）） □幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事）備考＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合）受付年月日平成年月日施設（事業者）名担当者氏名連絡先入所契約（内定）の有無備考（事業所番号：）（担当者）（連絡先）有（契約・内定（平成年月日契約（内定）)）・無