下水道使用料減免申請書

下水道使用料減免申請書
平成
印西市長
年
月
日
様
申請者住所
氏名
㊞
電話
印西市下水道条例第 27 条に規定する下水道使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
なお、下水道使用料の減免を受ける事由が消滅したとき又は要件を満たさなくなったときは、直ち
に下水道使用料減免取下げ届出書を提出いたします。
使用場所
印西市
使用者氏名
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 1 号該当
〔生活保護受給世帯〕
（□生活扶助
□教育扶助
□住宅扶助
□医療扶助）
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 2 号該当
〔児童扶養手当受給世帯〕
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 3 号該当
〔特別児童扶養手当受給世帯〕
減免申請
の理由
(注１)
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 4 号該当
〔身体障害者(1 級・2 級)手帳交付世帯〕
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 5 号該当
〔知的障害者(重度以上)手帳交付世帯〕
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 6 号該当
〔精神障害者(1 級)手帳交付世帯〕
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 7 号該当
〔要介護４又は５認定世帯〕
□ 印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 8 号該当
〔震災害等によるもの〕
備考等
(注 2)
（注）1.減免申請の理由欄には、該当項目に☑を記入してください。
2.備考等の欄には、減免を受けようとする事由の決定年月日、有効期限、手帳番号、
等級等について記入してください。
 下水道使用料減免申請の要件及び添付書類について
1.
生活保護受給世帯（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 1 号）
(ア) 要件 …
生活保護法による生活扶助、教育扶助、住宅扶助、医療扶助のいずれかの保護
を受けている世帯
(イ) 添付書類… 生活保護決定通知書の写し又は生活保護受給証明書、生活保護適用状況調査に
関する同意書
2.
児童扶養手当受給世帯（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 2 号）
(ア) 要件 …
児童扶養手当を受けている世帯
(イ) 添付書類… 児童扶養手当証書の写し、児童扶養手当受給状況調査に関する同意書
3.
特別児童扶養手当受給世帯（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 3 号）
(ア) 要件 …
特別児童扶養手当を受けている世帯
(イ) 添付書類… 特別児童扶養手当証書の写し、特別児童扶養手当受給状況調査に関する同意書
4.
身体障害者（1 級・2 級）手帳が交付されている方の世帯
（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 4 号）
(ア) 要件 …
障害者手帳（1 級又は 2 級）の交付を受け、同居の世帯を含む世帯員全員が
住民税非課税の世帯
(イ) 添付書類… 身体障害者手帳の写し、市民税課税状況調査に関する同意書
（転入等による場合は前住所地等で交付される世帯員全員分の非課税証明書）
5.
知的障害者（重度以上）手帳が交付されている方の世帯
（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 5 号）
(ア) 要件 …
児童相談所又は知的障害者更生相談所において、重度以上と判定された方が
いる世帯で、同居の世帯を含む世帯員全員が住民税非課税の世帯
(イ) 添付書類… 療育手帳の写し、市民税課税状況調査に関する同意書
（転入等による場合は前住所地等で交付される世帯員全員分の非課税証明書）
6.
精神障害者（1 級）手帳が交付されている方の世帯
（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 6 号）
(ア) 要件 …
障害者保健福祉手帳（1 級）の交付を受けた方がいる世帯で、同居の世帯を
含む世帯員全員が住民税非課税の世帯
(イ) 添付書類… 精神障害者保健福祉手帳の写し、市民税課税状況調査に関する同意書
（転入等による場合は前住所地等で交付される世帯員全員分の非課税証明書）
7.
介護保険法により要介護４又は５と認定された方の世帯
（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 7 号）
(ア) 要件 …
介護保険法の規定により要介護４又は５と認定された方がいる世帯で、同居
の世帯を含む世帯員全員が住民税非課税の世帯
(イ) 添付書類… 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書の写し又は介護保険被保険者証
の写し、市民税課税状況調査に関する同意書
（転入等による場合は前住所地等で交付される世帯員全員分の非課税証明書）
8.
震災害等によるもの（印西市下水道条例施行規則第 16 条第 2 項第 8 号）
(ア) 要件及び添付書類…担当までお問い合わせください。

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