様式２【会員用】プログラム参加申込書 ＜ハロートラベル狛江営業所＞ 入会時（登録更新時）に同意した「参加同意書」に基づき以下プログラムを申し込みます。 ※お 1 人、1 枚ずつご記入ください。 （親子キャンプの場合は、保護者の方もご提出ください） ふりがな 性 男 学校 幼稚園 保育所 学校名等 氏名 別 女 学年 自宅 TEL/FAX TEL （ ） 緊急連絡先 携帯電話 - - / 年少 ・ 年中 ・ 年長 小学/中学/高校 FAX （ - ） （ ）年生 - 【続柄： 父 ・ 母 ・ その他（ ）】 ※ご予約いただいたプログラムナンバー、プログラム名、参加日程をご記入ください。 プログラム名の前についている、国際自然大学校は「N-〇〇」、ワンパク大学は「W-〇〇」の番号です。 プログラム№ 健康調査 プログラム（キャンプ）名 参加日程 ※安全管理のためなるべく詳しく教えてください。 大きな病気や怪我をしたことがありますか？ ない ／ ある ⇒ 年月、部位、回数 現在治療中の病気や怪我はありますか？ ない ／ ある ⇒ 部位、病院名と電話番号 現在服用している薬はありますか？ ない ／ ある ⇒ 薬品名、回数、量 服用できない薬はありますか？ない ／ ある ⇒ 具体的に 乗り物酔い、湿疹、喘息等ご心配なことはありますか？ ない ／ ある ⇒ 具体的に アレルギー[食べ物]で、制限しているものはありますか？ アレルギー[動植物]はありますか？ ない ない ／ ある ⇒ 具体的に ／ ある ⇒以下にチェックを入れてください。 □卵 □乳 □小麦 □そば □落花生 □えび □かに □その他 （その他→ ） 身長 cm 平常体温 度 体重 Kg 血液型 型 ◆スタッフに対し、希望されることや、気を付けて欲しいことはありますか？ ない ／ ある ⇒ ※トイレ、身辺整理、食事の量や偏食、宿泊、集団行動などの生活面。キャンプで期待していることなど 具体的に [2016年度・春]レンタル申込書・スキーアンケート ※スキーキャンプにご参加の方のみご記入ください。 個人サイズ等明細一覧（別紙）の記入上の注意 プログラムにより、レンタルできる物・及び料金が異なります。 レンタルを希望する方は、レンタル料をパンフレット等ご確認の上、旅行代金と一緒にお振込みください。 【参加者氏名】 【国際自然大学校 プログラム】 N-06：会津たかつえレベルアップスキー N-07：会津たかつえチャレンジ＆エンジョイスキー 【参加プログラム】 【ワンパク大学 プログラム】 参加プログラムに○してください⇒ WA-42：あそびむしスキーキャンプ （スキーウエアのレンタル無し） WW-43：春休みワンパクスキーキャンプ （スキーウエアのレンタル無し） 【レンタル申込書】 ○をつけて下さい↓ レンタルのご希望は？ あり・なし 以下、レンタル希望「あり」の方のみお答え下さい。 ＷＡ-42：あそびむしスキーキャンプ ●スキーセット ①板 ②ストック ③ブーツ ＷＷ-43：ワンパクスキーキャンプ 借りる・借りない ↑上記2つのキャンプは、旅行代金にスキーセットの料金が含まれています。 ご自分のスキーセットを持参される方はご連絡ください。 ＜ウエアレンタル可能キャンプ＞ ●スキーウェア 借りる・借りない Ｎ-06：会津たかつえレベルアップスキー Ｎ-07：会津たかつえチャレンジ＆エンジョイスキー 運動靴のサイズ 【必須】 ｃｍ 身長 【必須】 ｃｍ 体重 【必須】 ｋｇ ※「スキーキャンプ」にご参加の方は必ずご記入ください。 個人サイズ等明細一覧（別紙）の記入上の注意 お申込み・お問い合わせ先 【スキーアンケート】 ※スキーレッスン班編成の参考にさせていただきます。 スキーの経験はありますか？ あり・なし 以下、スキーの経験「あり」の方のみお答え下さい。 計 日/ スキー経験は、何日/何時間くらいありますか？ 時間 前回スキーをしたのはいつですか？ 年 月 はい・いいえ スキー検定を受けたことがありますか？ 最新の検定結果→→
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