様式第4号(第9条関係) 都留市すこやか子育て医療費助成金支給申請書 保 険 区 分 □国保 □国保組合 □健保組合 □協会けんぽ □共済組合 □その他( ) 申 記 小児氏名 請入 者欄 生年月日 保 険 医 療 機 関 等 記 入 欄 年 月 日 年 月分 診療報酬請求点数 実診療日数 点 療養に要した費用額(A) 日間 円 被保険者証等の記号番号 区分等 保険医療機関等の証明 □医科外来 □歯科外来 医療機関コード □医科入院 □歯科入院 所 在 地： □薬剤 □その他 名 医療保険の名称 国民健康保険組合 健康保険組合 全国健康保険協会 共済組合 年 月 日 称： 代表者名： 印 上記のとおり申請します。 都留市長 様 申 請 者 記 入 欄 年 住 所 氏 名 月 日 日中の連絡先(℡) 支給申請額 (市役所記入) 保険者負担額(B) 一部負担金(C)※(A)-(B) 円 附加給付(D) 円 (注) 1 太枠内をインク又はボールペン等で記入してください。 高額療養費(E) 円 受付年月日・受付番号 助成金支給額(C)-(D)-(E)+(F) 2 申請の際は受給資格者証、被保険者証をお持ちください。 3 保険医療機関等で証明を受けられない場合は、診療報酬明細点数が記載された領収書を添付してください。 その他（訪問看護療養費等）(F) 円 円 円 円 4 申請書は1月を単位とし、各保険医療機関等ごとに1枚ずつ必要となります。 5 助成金の請求期間は、療養を受けた日の属する月の翌月から2年以内となりますのでご注意ください。 6 他制度から給付がある場合は、申請時に支給決定通知書等を添付するか、あるいは都留市高額療養費支給申請届出書(同意書)（様式第5号）をご提出ください。 7 上記の給付が後日確認された場合や医療保険の未加入期間中の申請であることが確認された場合は、既助成額について返納していただきます。
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