取得 健康保険（共済組合） 連絡票 喪失 取得、喪失のどちらかを○で囲んでください。 就 職 者 退 職 者 (被保険者) Ａ 氏名 岩 倉 太 郎 住所 岩倉市栄町一丁目６６番地 （大正・昭和 ４６年１２月１日生） 健 保 ・ 共 済 の 日 保 険 証 記 号 番 号 岩 あいう １２３ 健康保険(共済組合)等の (保険者番号及び保険者名) 一宮社会保険事務所 Ｃ 喪失 平成 15 年 4 月 1 日 取得 平 成 年 月 退職日の翌日になりま す。 資格取得又は喪失年月日 被 氏 基 礎 年 金 番 号 退職 平成 15 年 3 月 31 日 Ｂ 名 生 健康保険に入っていた 方のお名前を記入して 下さい。 年 月 Ｄ 日 １２３４−５６７８９０ 被扶養者として認定又 続 退職以外のときの 失 理 由 柄 は認定を除外された日 喪 扶 花子 明 大 昭 平 50 年 4 月 1 日 妻 平成 15 年 4 月 1 日 岩倉 一郎 明 大 昭 平 10 年 3 月 1 日 子 平成 15 年 4 月 1 日 養 岩倉 者 Ｅ 明 大 昭 平 年 月 日 平成 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 平成 年 月 日 前に使っていた保険の 情報は必ず必要です。 被扶養者がいる場合 はこの欄の記入が必要 です。 上記のとおり相違ありません。 押印が必要です。 平成１５年 ４月 １日 事業所所在地 岩倉市栄町一丁目６６番地 名 ○○○会社 称 電 話 番 号 代表者 岩倉 一夫 印 ○ （０５８７）６６−１１１１ お届けはお早めに！（１４日以内にお届けください） ＊ 資格の喪失日より 14 日以内に届出をしてください。14 日を過ぎると、保険の給付が受 けることができるのは届出があった日からになります。 なお、保険の資格については喪失日から取得することになるので、保険税も資格取得の 月の分からいただきます。 ＊この用紙は会社や、保険証を発行しているところ（社会保険事務所、健康保険組合等）で記入をしてもらって下さい。 記載上の注意 １．Ｂ欄の喪失年月日は退職年月日の翌日となります。 ２．Ｅの被扶養者欄は、被扶養者として認定・除外された場合に記入してください。 本人の取得または喪失に伴う被扶養者の認定または認定の除外があった場合も必ず記入し てください。 なお、被扶養者の異動だけの場合でもＢ欄以外はすべて記入してください。また、退職以 外のときの喪失理由は必ず記入してください。 （例、収入が被扶養者認定基準を上回ったため等）
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