別記様式第１号（第２条関係） 元気な多治見！うながっぱ寄附金申出書（ふるさと寄附金） 平成 年 月 多治見市長 住所 〒 - ふりがな 氏 名（団体名） 連絡先（電話番号） （ ） 電子メール - ＠ 以下のとおり寄附を申し出ます。 寄附金額 円 １ 上記寄付金の使途の希望 寄附金の使いみちを指定される場合は、表の寄附項目の中から希望の項目を１点のみ選んで、レ点をご記入ください。 寄附項目 □（１）<個別事業> □（２）多治見市まるごと応援 ※市政全般に活用させていただきます。 □（３） □（４） □（５） □（６） □（７） □（８） 安心して子育て・子育 健康で元気に暮ら にぎわいと活力の 安全・安心で快適に 市民が互いに助け合 政策を実行・実現 ちするまちづくり せるまちづくり あるまちづくり 暮らせるまちづくり い学び合うまちづくり する行財政運営 ※寄附項目の選択がない場合は、「（２）多治見市まるごと応援」とさせていただきます。 ２ ご希望の入金方法（１つ選んで欄内に○印を付けてください。） 手数料 ○の記入欄 納入方法 ①納入通知書 無 料 ②郵便振替 ③口座振込 有 料 ④現金書留 下記の金融機関の本店及び支店で納入できます。 お申出後に納入通知書を発送いたします。 東濃信用金庫、十六銀行、三菱東京ＵＦＪ銀行、大垣共立銀行、愛知銀行、岐阜銀行、名古屋銀 行、岐阜信用金庫、岐阜商工信用組合、東海労働金庫、イオ信用組合、陶都信用農業協同組合 全国のゆうちょ銀行（郵便局）で払込ができます。 お申出後に払込取扱票を発送いたします。 金融機関から振込ができます。 お申出後に振込口座をご連絡いたします。 郵便局での手続となります。 ※申し訳ありませんが、手数料が必要な場合は、寄附者ご本人の負担とさせていただきます。 ３ ワンストップ特例制度（利用の有無について ○印を付けてください。） ワンストップ特例制度の利用 希望する ・ 希望しない ４ ご希望の記念品（5,000 円以上ご寄附いただいた個人の方が対象） 記念品 品番 記念品名 希望する・希望しない ５ 寄附の公表（市のホームページに掲載します。下記の情報の公開希望の有無について ○印を付けてください。） （ア）お名前 （イ）ご住所(都道府県名、市町村名のみ) （ウ）寄附額 希望する・希望しない 希望する・希望しない 希望する・希望しない 日 ６ 多治見市へのメッセージ（多治見市へのメッセージや寄附金の使い道について具体的なご希望があればご記入ください。 寄附金を活用させていただく際の参考とさせていただきます。） ※お預かりした個人情報は、多治見市への寄附金に関する業務以外には一切使用いたしません。
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