変更届出書必要書類一覧（PDF 125.6KB）

地域密着型通所介護　変更事項別提出書類一覧
変更後、10日以内に届出が必要です。
＜提出先＞
〒203-8555　東京都東久留米市本町三丁目３番１号
東久留米市役所　福祉保健部　介護福祉課　介護サービス係
電話　042-470-7750
届出を郵送等により提出される場合は、変更届出書【第２号様式】の写しとともに返信用封筒（要
切手）を入れていただくと、写しに収受印を押し返送いたします。受領確認の意味でもお勧めしてお
ります（任意）。
変更事項
事業所の名称
事業所の所在地
提出書類
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変更届出書【様式第２号】
付表９－１
付表９－１（別紙）　（２単位目以降がある場合のみ）
運営規程
□ 変更届出書【様式第２号】
□ 付表９－１
□ 付表９－１（別紙）　（２単位目以降がある場合のみ）
□ 運営規程
□ 図面
（食堂及び機能訓練室の面積算出に当たっては、算定根拠となる計算式を表示
してください。）
□ 事業所内外のカラー写真
（建物外観、事業所入り口、事務室、鍵付書庫、相談室入り口、相談室、
食堂及び機能訓練室（全体の状況がわかるよう複数方向から）、トイレ、
静養室）
※以下の設備はある場合のみ
（キッチン、脱衣所、浴室）
事業所の平面図
（専用区画、レイアウト
□ 変更届出書【様式第２号】
変更）
□ 付表９－１
□ 付表９－１（別紙）　（２単位目以降がある場合のみ）
□ 図面
（食堂及び機能訓練室の面積変更がある場合は、算定根拠となる計算式を表示
してください。）
□ 変更箇所のカラー写真
管理者の
氏名及び住所
＜管理者が代わった場合＞
□ 変更届出書【様式第２号】
□ 付表９－１
□ 付表９－１（別紙）（２単位目以降がある場合のみ）
□ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
□ 管理者経歴書
□ 誓約書
＜現管理者の『婚姻等による氏名変更』又は『住所変更』のみの場合＞
□ 変更届出書【様式第２号】
□ 付表９－１
□ 付表９－１（別紙）（２単位目以降がある場合のみ）
生活相談員、
看護職員、
機能訓練指導員
□ 変更届出書【様式第２号】
□ 付表９－１
□ 付表９－１（別紙）（２単位目以降がある場合のみ）
□ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
□ 資格証（写）
※資格証が旧姓の場合、氏名変更が分かる公的証明書（戸籍謄本等）を
併せて提出してください。
※派遣労働者については、別紙「労働者派遣による看護職員等（機能訓練
指導員を含む）の配置の場合の取扱い」を参照してください。
※病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携によって看護職員を確保する
場合は、「指定通所介護事業所の看護職員配置に係るQ&A」（東京都）を
参照し、必要な書類を提出してください。
運営規程
①営業日、営業時間
②サービス提供日、
サービス提供時間
③単位数
④利用定員
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変更届出書【様式第２号】
付表９－１
付表９－１（別紙）　（２単位目以降がある場合のみ）
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（利用定員減のみの場合は不要）
※単位数を増加する場合に併せて添付する書類
□ サービス提供実施単位一覧表
運営規程
⑤従業者数
⑥通常の事業の実施地域
⑦利用料
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変更届出書【様式第２号】
付表９－１
付表９－１（別紙）　（２単位目以降がある場合のみ）
運営規程
※従業者数を変更する場合のみ添付する書類
□ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※1　管理者、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員以外の従業者の変更については
変更届の提出は不要です。
運営規程で定めている従業者の『数』に変更があった場合のみ、変更届を提出
してください。
法人の名称・住所
□　変更届出書【様式第２号】
□　定款（写し）
□　履歴事項全部証明書（原本）
役員の変更
□　変更届出書【様式第２号】
□　履歴事項全部証明書（原本）
□　役員名簿
□　誓約書

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