① 労働者派遣公募型プロポーザル参加資格審査申請書 倉敷市長 宛 平成２８年 月 日 倉敷市が発注する労働者派遣事業に係る公募型プロポーザルに参加する資格の審査を申請し ます。なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 ①申請者(本社) 所在地 〒 申請印（実印に限る） 商号又は名称 代表者（肩書・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 ②受任者(契約者が，上記①申請者（本社）と同じ場合は，記入不要) ※委任を受ける場合は，別途委任状が必要 所在地 〒 使用印鑑届 営業所名称 （入札，見積，契約書，請求書等に使用するもの） 受任者（肩書・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 申請印（実印）と異なる印鑑を，入札，契約書， 請求書等に使用する場合は，使用印鑑の押印が必要 添付書類 書 類 名 市確認欄 ②企画提案書 □ ③労働者派遣実績一覧 □ ④印鑑証明書 □ ⑤委任状（必要な場合のみ） □ ⑥納税証明書(未納がないことの証明) 国税 岡山県税 倉敷市税（必要な場合のみ） □ □ □ ⑦労働者派遣事業許可証の写し，又は一般労働者派遣事業許可証の写し □ ⑧プライバシーマーク（Ｐマーク）の認定証等の写し（受けていない場合は不要） □ 記入例 ： ① 契約者が，本社ではなく，委任を受けた支店等になる場合 労働者派遣公募型プロポーザル参加資格審査申請書 倉敷市長 宛 平成２８年 ８月 １日 倉敷市が発注する労働者派遣事業に係る公募型プロポーザルに参加する資格の審査を申請し ます。なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 ①申請者(本社) 所在地 〒 ９９９－９９９９ ○○県△△市□□町１２３ 申請印（実印に限る） 商号又は名称 株式会社×× 代表者（肩書・氏名） 代表取締役 電話番号 ０１２－３４５６－７８９０ ＦＡＸ番号 ０１２－３４５６－７８９９ 契約 太郎 実印 ②受任者(契約者が，上記①申請者（本社）と同じ場合は，記入不要) ※委任を受ける場合は，別途委任状が必要 所在地 〒 ９９９－９９９９ 使用印鑑届 岡山県××市○○町４５６ （入札，見積，契約書，請求書等に使用するもの） 営業所名称 受任者（肩書・氏名） 株式会社×× 支店長 岡山支店 岡山 次郎 電話番号 ０８６－１２３－４５６７ ＦＡＸ番号 ０８６－１２３－４５６８ 印 印 申請印（実印）と異なる印鑑を，入札，契約書， 請求書等に使用する場合は，使用印鑑の押印が必要 記入例 ： ① 契約者が本社で，契約書等に使用する印鑑が実印ではない場合 労働者派遣公募型プロポーザル参加資格審査申請書 倉敷市長 宛 平成２８年 ８月 １日 倉敷市が発注する労働者派遣事業に係る公募型プロポーザルに参加する資格の審査を申請し ます。なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 ①申請者(本社) 所在地 〒 ９９９－９９９９ ○○県△△市□□町１２３ 申請印（実印に限る） 商号又は名称 株式会社×× 代表者（肩書・氏名） 代表取締役 電話番号 ０１２－３４５６－７８９０ ＦＡＸ番号 ０１２－３４５６－７８９９ 契約 太郎 実印 ②受任者(契約者が，上記①申請者（本社）と同じ場合は，記入不要) ※委任を受ける場合は，別途委任状が必要 所在地 〒 使用印鑑届 （入札，見積，契約書，請求書等に使用するもの） 営業所名称 受任者（肩書・氏名） 電話番号 印 印 ＦＡＸ番号 申請印（実印）と異なる印鑑を，入札，契約書， 請求書等に使用する場合は，使用印鑑の押印が必要
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