競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 連 絡 先 印 平成２８年７月２５日付け北海道オホーツク総合振興局告示第８７号により入札 公告のあった乗用自動車の賃貸借契約に係る一般競争入札に参加したく、関係書類 を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約 します。 記 １ 平 成 ２ ７ 年 北 海 道 告 示 第 726 号 に 規 定 す る 物 品 の 賃 貸 借 の 資 格 を 有 す る こ と 。 （名簿番号 ） ２ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 ３ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外され ていないこと。 ４ 当該調達をする物品等に関し、仕様書に記載の要件等を満たす製品の供給が可 能な者であること。 ５ 当該調達をする物品等に関し、迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制 が整備されていることを証明した者であること。 ６ 北海道オホーツク総合振興局管内に本店、支店又は営業所等を有すること ７ 申請に必要な添付書類 調査票 別記１ 保証体制証明書 別記２ 納入予定物品 別記３ 返信用封筒（８２円切手貼付） 別記１ 調 項 目 本 査 票 内 店 容 事業所名 代表者名 所在地 Tel 担 当 者 Fax 事業所名 所在地 Tel 担当者名 Fax 別記２ 保 証 体 制 証 明 書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 様 所 在 年 月 日 地 商号又は名称 代表者職・氏名 連 絡 印 先 調達物品の保証について このことについて、次のとおり証明します。 記 １ 保証内容 調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交 換又は修理すること。 ２ 故障時の連絡先 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 連 ３ 絡 先 アフターサービス・メンテナンス体制図（別添可能） 別記３ 納 入 予 定 物 品 （ 1.4ﾘｯﾄﾙ超 1.5ﾘｯﾄﾙ以 下 ） 車名 型式・グレード 総排気量 年式 駆動方式・ミッション 乗車定員 使用燃料 仕様書の要件の適合状況 ※ 適 合 の 場 合 は 「 適 合 」、 装 備 の 場 合 は 「 標 準 」「 別 途 装 備 」 等 と 記 入 。 1.4 リ ッ ト ル 超 1.5 リ ッ ト ル 以 下 当該年式（新車）であること 無亜鉛レギュラーガソリン車であること 仕 様 書 の ｢ 表 １ ガ ソ リ ン 乗 用 車 に 係 る 排 出 ガ ス 基 準 ｣を 満 た すこと 仕 様 書 の 「 表 ２ ガ ソ リ ン 乗 用 車 に 係 る JC08 モ ー ド 燃 費 基 準 」 を満たすこと 4 ドア以上であること 定員 5 名以上であること 四輪駆動車であること AT ま た は CVT 方 式 車 で あ る こ と 寒冷地仕様車であること ＡＢＳを装備していること エアバッグ（運転席及び助手席）を装備していること エアコンを装備していること ＡＭラジオを装備していること スタッドレスタイヤ（ホイールを含む）４本 フロアマット １組 スノーブレード １組
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