D1リハビリ用問診票

Ｄ1 リハビリ用問診票
フリガナ
男・女
氏名
生年月日
明治・大正・昭和年月日
メールアドレス
＊メーリングリストによるキャンペーン等のお得な情報の配信を希望されますか？
はい・いいえ
欠かせない大切なことですので、必ずご記入をお願いいたします。
1.リハビリの目的は何ですか？あてはまるもの全てにチェックをつけてください。
□ 体力増進 □ 体質改善 □ 肩こり改善 □ 転倒予防・歩行の安定
□ 筋力アップ □ 血行改善 □ 腰痛の予防・改善 □ 認知症予防・改善
□ ダイエット □ 不眠症の改善 □ 関節炎の改善 □ 寝たきりの予防 □ シェイプアップ □ 冷え性の改善 □ 頸肩腕症候群の改善 □ 脳卒中後遺症の改善
□ スポーツ傷害の治療・手術後のリハビリ □ その他（）
2.運動中に意識喪失した事がありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
3.運動中に胸痛を起こしたことがありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
4.運動中にめまい・立ちくらみを起こしたことはありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
5.心雑音・不整脈・頻脈になったことはありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
6.あなたの直系の家族で、心疾患・突然死・その他の疾患で
40歳以前に死亡された方はいますか？
ある (いつ頃 )
7.今までに頭部の怪我や脳震盪を起こしたことはありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
ない・不明
8.今までに頭部の怪我や脳震盪で意識を失った事はありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
9.今までにてんかんを起こしたことはありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
10.今までに熱痙攣を起こしたことはありますか？
ある (いつ頃 )
ない・不明
11.心臓にペースメーカやステントなどがはいっていますか？
はい・いいえ
（名称）
12.関節に人工関節やボルトなどが入っていますか？
はい・いいえ
（名称）
13.運動（歩行）時にサポーターや特別な装具を着用していますか？
はい・いいえ
（名称）
14.現在、定期的に運動をしていますか？
はい・いいえ
（どのような：頻度：）
15.これまでの運動歴を簡単にご記入ください。
Ｄ1
＜裏面＞
16.今までに以下部位に怪我をしたことはありますか？
下記の一覧から、あてはまるもの全てにチェックをつけてください。部位が分からない場合は、
下図に直接書き込んでください。
□ 手指右・左
□ 前腕部［肘から下の腕部］右・左
□ 上腕部［肘から上の腕部］右・左
□ 手首右・左
□ 肘関節右・左
□ 肩関節右・左
□ 足趾右・左
□ 下腿部［膝から下の脚部］右・左
□ 大腿部［膝から上の脚部］右・左
□ 足首右・左
□ 膝関節右・左
□ 股関節右・左
□ 顔・頭部 □ 頸部・背部・腰部・臀部
□ 胸部
□ その他 ( )
17.運動をするにあたって、トレーナーに伝えておきたい事があればご記入ください。
Ｄ2 パワーリハビリ用問診票
フリガナ
男・女
氏名
明治・大正・昭和年月日
生年月日
◎以下のことは当院での治療・サービスを受けていただくにあたり、
欠かせない大切なことですので、必ずご記入をお願いいたします。
1.電車やバスを使って一人で外出できますか？
出来る・出来ない
（どこへ：頻度：）
2.楽に歩ける距離はどれくらいですか？
1. 1km以上
2. 500mくらい
3. 200-300mくらい 4. 100m以下
3.階段を２階まで上がる事が出来ますか？
１. 楽に出来る
２. 少しつらい
３. かなりつらい４. 出来ない
4.少し重いもの（買い物袋など）を持ち運ぶことが出来ますか？
１. 楽に出来る
２. 少しつらい
３. かなりつらい４. 出来ない
5.しゃがんで床のものを取ることが出来ますか？
１. 楽に出来る
２. 少しつらい
３. かなりつらい４. 出来ない
6.ひとりで布団又は、ベットから起き上がることが出来ますか？
１. つかまらないで出来る
2. 何かにつかまれば出来る
３. ひとりでは、出来ない 7.ひとりで椅子から立ち上がることが出来ますか？
１. つかまらないで出来る
2. 何かにつかまれば出来る
３. ひとりでは、出来ない 8.ひとりで寝返りが出来ますか？
１. つかまらないで出来る
2. 何かにつかまれば出来る
３. ひとりでは、出来ない 9.最近３ヶ月の間に転んだ事がありますか？
はい・いいえ
（何回転びましたか？：回）
10.最近３ヶ月の間に転びそうになったことがありますか？
はい・いいえ
（何回ぐらいですか？：回）
11.身体のどこかに麻痺がありますか？
ある・ない
（どこですか？ : 12.関節の曲げ伸ばしに（痛みや硬さが原因で）制限がありますか？
ある・ない
（どこですか？ : 13.ご自宅では、どのように過ごされていますか？
１. よく動いている
2. 座っている事が多い
３. 横になっている事が多い
14.普段どれくらい外出しますか？
１. 週１回以上 2. 月１回以上
３. 月１回未満
15.健康のため運動や散歩を行うよう心がけていますか？
はい・いいえ
（どのような：頻度：）
16.定期的な健康診断を受けていますか？
はい・いいえ
（どのような：頻度：）
17.歩行を助ける道具を使っていますか？あてはまるもの全てにチェックをつけてください。
□ 一本杖
□ 歩行器
□ 四点杖
□ 手押し車
□ 自走式車椅子
□ 電動車椅子
□ 介助式車椅子
□ その他 (
)

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