『かすやこども館運営協議会』委員 粕屋町長 公募申込書 様 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 性 別 １．男 生年月日 連絡先 昭和 ・ ２．女 （いずれかに○） 平成 年 住所 〒 電話 （ ） － ＦＡＸ （ ） － 平成 年 月 日 月 日 － メールアドレス 粕屋町民となった日 昭和 ・ 現在の職業 主な職歴 応募理由 ※子育て支援の活動やボランティア等の活動経験がある場合、簡潔にご記入ください。 活動経験 ２番目に年齢の低いお子様 ３番目に年齢の低いお子様 【該当ある場合】 【該当ある場合】 一番年齢の低いお子様 お子さんの生年月日 平成 会議の際の 託児の希望 年 月 日 平成 年 有り 月 ・ 日 平成 年 月 日 無し ※ご提供いただいた個人情報は、 「かすやこども館運営協議会委員」の選定及び、当選された方については、同運営協議会 の運営に関する業務のみに利用し、その他の目的で使用することはありません。
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