きょうされん 第39回全国大会 in くまもと 参加申込書 ■送付FAX先 ０９２-４５１-０５５０ 都道 府県 ■申込日 月 日 ※必ず控え（コピー）をお残しください。 申込み代表者 きょうされん 施設・作業所・団体名 申込締切日 ９月９日（金） 加盟 ・ 非加盟 連絡担当者 〒 - ※参加券送付先になりますので正確にご記入ください。 【いずれかに〇を付けてください】 （ 新規 ・ 変更 ・ 追加 ・ 取消 ） 所属先住所 TEL 携帯電話 FAX E-MAIL 〇印をつけてください 領収書 ＜ 要 ・ 不要 ＞ 開催要項の14ページを参照してください。 フリガナ 性別 No. 例 1 2 3 4 5 お名前 年齢 クマモト タロウ 男・女 熊本 太郎 30才 ①参加区分 利用者 6,000円 （報告書無） 7,500円 ② 一般 12,000円 区分 障がい の種類 ○ 2 男・女 才 男・女 才 男・女 才 男・女 才 男・女 才 ③ ④ 車いす の種類 現地 ｻﾎﾟｰﾄの 要・不要 ⑤ 点字資料 の 要・不要 ⑥ 手話通訳 の 要・不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 手動 要 要 要 電動 不要 不要 不要 ⑦ ⑧ 分科会 第一 希望 3 ※お申込み順により、ご希望のホテルでご案内できなくなった場合、及び弊社にてご用意したホテルが満室になった場合は、同ホテルの 別タイプのお部屋又は、他のホテルをご案内する事がございます。予めご了承ください。 ※ご希望される分科会が定員に達した場合、ご希望に沿えない場合がございます。予めご了承ください。 ※お申込み後、変更・取消が生じた場合は、お手数ですが、お申込み時の申込書を上書き訂正し、申込書右上部の「変更」「取消」の ※④欄の「要」に○をされた方は、別紙、 いづれかに○をご記入の上、FAXにてご返送ください。 「利用者のサポート希望カード」に詳細を ※⑤点字資料は、全体会・参加いただく分科会の点字資料となります。 シャトルバス 大交流会 往路希望 第二 6,000円 希望 復路希望 9 往路 Ａ 復路 Ｄ 〇 ⑨ 10月22日 第一希望 10月23日 第一希望 第二希望 第二希望 1-Ｓ 1-Ｓ 2-Ｓ 2-Ｓ ⑩ ⑪ 同室 希望者 の番号 お弁当 10月22日 1,000円 10月23日 1,000円 2 ○ ☓ 往路 復路 往路 復路 往路 復路 往路 復路 往路 復路 お車でお越しの場合の予定車種と台数をご記入ください 乗用車 台 ・ ワゴン車 台 ・ マイクロバス 台 ・ 大型バス 台 ご記入の上、FAXにてお申込みください。 【申込書送付先・問い合わせ先】 株式会社 日本旅行 九州法人支店 担当：香田・増田・坂東 〒812-0011 福岡市博多区博多駅前3-2-1-5F 『きょうされん 第39回全国大会 in 熊本』 専用デスク TEL：092-451-0633 FAX：092-451-0550 E-MAIL：[email protected] 営業時間：平日9：30～17：30 土・日・祝日休み ＜⑬返金の際のご送金先＞ ＜⑫備考欄＞ 銀行 支店 受付No. 受付日 ／ 普通・当座 No. 入金日 ／ 口座名義 入金額 ※参加登録及び宿泊に関するお問合せは大会委託業者（日本旅行Global MICEセンター）まで御連絡ください。 ※5名様以上の場合は申込書をコピーしてご利用ください。 【お客様の個人情報の取扱いについて】 ①当社では、お客様からご提供いただいた個人情報を厳重に管理し、申込いただきました宿泊の手配、チケットの発送、お客様との間の連絡及び大会主催者への提供、並びにこれらに付随する業務を行うために利用します。 ②その他、当社の個人情報の取扱いにつきましては当社ホームページ（http:// www.nta.co.jp ）をご確認ください。 ③個人情報の取扱いに関する問合せ先（株）日本旅行 九州法人支店Global MICEセンター 担当：増田、香田 TEL:092-451-0606 円
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