申込書 - 福山市

201
2016年度(
年度(平成2
平成28年度)
年度)福山市職員採用候補者試験申込書
試験案内の「申込書記入上の注意事項」をよく読んで,記入してください。
裏面も必ず記入してください。(この
この申込書
この申込書は
申込書は両面印刷で使用してください。)
面印刷
受験職種(受験する職種の□の中にレ印を記入してください。)
□ 事務職(2種)
□ 障がいのある人を対象とした事務職
□
技術職(2種・土木)
□
保育士
□
現業関係職員(調理・給食業務等)
インターネットによる仮申込みを
□
□
(該当する□の中にレ印を記入してください。
)
写
している
していない
真
仮申込みをした場合の整理番号
必ず貼ってください。
ってください。
(1)縦3.0cm,横2.6cm
(2) 3 か月以内に
撮影の脱帽上半身
正面向き(裏面に
職種・名前を明記)
受験番号
フリガナ
名
性別
男・女
前
受付年月日
年
生年月日
月
日生
2017
2017 年(平成 29 年)4 月 1 日で満
歳
(例:1991 年(平成 3 年)12 月 1 日生の人は満 25 歳)
現住所
〒
-
電話(
)
-
帰省先等,現住所以外の連絡先
〒
-
(携帯電話
-
-
)
電話(
)
-
(合格通知書を帰省先等に送付してほしい場合はチェックをしてください。□)
学 校 名
学部・学科名
在学期間
修学区分
学
歴
年
月から
卒業・転校等
中学校
年
月まで
中学校か
ら順に記
入してく
ださい。
年
年
年
年
月から
月まで
月から
月まで
卒業・転校等・卒業見込
中退・中退予定
年
年
月から
月まで
卒業・転校等・卒業見込
中退・中退予定
年
年
月から
月まで
卒業・転校等・卒業見込
中退・中退予定
資格・免許等の名称
卒業・転校等・卒業見込
中退・中退予定
取得(見込み)年月
資格・免許
等
年
月
取得・取得見込
年
月
取得・取得見込
年
月
取得・取得見込
年
月
取得・取得見込
年
月
取得・取得見込
(注)太枠欄は
太枠欄は,障がいのある
がいのある人
のある人を対象とした
対象とした事務職
とした事務職を
事務職を受験する
受験する人
する人のみ記入
のみ記入してください
記入してください。
してください。
手帳の
種 類
障がい者
手帳
障がい名
備
考
障がい
程 度
(等級)
交 付
機関名
都 道
府 県 市
手 帳
番 号
第
号
交付年月日
年
月
日
次回判定年月(有効期限)
年
月
日
点字によ る試験を希望する場合
は,右欄にチェックしてください
車椅子の使用等,受験上の配慮が必要な場合は,右欄にチェックしてください。
□
□
職歴(勤務上の経験を年代順に詳しく記入してください。)
在
勤務先 (所属まで詳し
く記入)
職 期 間
勤 務 内 容
雇 用 形 態
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
年
月
~
年
月
□常勤 □非常勤
□臨時・その他
所 在 地
趣味・特技・クラブ活動等(力を入れて取り組んできたこと。)
志
望 の 動 機
一能に秀でた人(実績を証明する書類等の写しを添付する。申込者
申込者の
申込者の実績が
実績が客観的に
客観的に確認できない
確認できない場合
できない場合は
場合は無効。
無効。)
上記のとおり受験を申し込みます。
私は,試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており,申込書の記載事項に相違なく,
また,地方公務員法第 16 条の各号のいずれにも該当していないことを誓います。
年
月
日
名 前
(必ず自書してください。)