２０１２０１６年度（年度（平成２平成２８年度）年度）福山市職員採用候補者試験申込書試験案内の「申込書記入上の注意事項」をよく読んで，記入してください。裏面も必ず記入してください。(このこの申込書この申込書は申込書は両面印刷で使用してください。) 面印刷受験職種（受験する職種の□の中にレ印を記入してください。） □ 事務職（２種） □ 障がいのある人を対象とした事務職 □ 技術職（２種・土木） □ 保育士 □ 現業関係職員（調理・給食業務等）インターネットによる仮申込みを □ □ （該当する□の中にレ印を記入してください。）写しているしていない真仮申込みをした場合の整理番号必ず貼ってください。ってください。 (1)縦3.0cm，横2.6cm (2) 3 か月以内に撮影の脱帽上半身正面向き（裏面に職種・名前を明記）受験番号フリガナ名性別男・女前受付年月日年生年月日月日生 2017 2017 年（平成 29 年）4 月 1 日で満歳（例:1991 年（平成 3 年）12 月 1 日生の人は満 25 歳）現住所〒－電話（）－帰省先等，現住所以外の連絡先〒－（携帯電話－－）電話（）－（合格通知書を帰省先等に送付してほしい場合はチェックをしてください。□）学校名学部･学科名在学期間修学区分学歴年月から卒業・転校等中学校年月まで中学校から順に記入してください。年年年年月から月まで月から月まで卒業・転校等・卒業見込中退・中退予定年年月から月まで卒業・転校等・卒業見込中退・中退予定年年月から月まで卒業・転校等・卒業見込中退・中退予定資格・免許等の名称卒業・転校等・卒業見込中退・中退予定取得（見込み）年月資格･免許等年月取得・取得見込年月取得・取得見込年月取得・取得見込年月取得・取得見込年月取得・取得見込（注）太枠欄は太枠欄は，障がいのあるがいのある人のある人を対象とした対象とした事務職とした事務職を事務職を受験する受験する人する人のみ記入のみ記入してください記入してください。してください。手帳の種類障がい者手帳障がい名備考障がい程度 (等級) 交付機関名都道府県市手帳番号第号交付年月日年月日次回判定年月（有効期限）年月日点字による試験を希望する場合は，右欄にチェックしてください車椅子の使用等，受験上の配慮が必要な場合は，右欄にチェックしてください。 □ □ 職歴（勤務上の経験を年代順に詳しく記入してください。）在勤務先 (所属まで詳しく記入) 職期間勤務内容雇用形態年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他年月～年月 □常勤 □非常勤 □臨時・その他所在地趣味・特技・クラブ活動等（力を入れて取り組んできたこと。）志望の動機一能に秀でた人（実績を証明する書類等の写しを添付する。申込者申込者の申込者の実績が実績が客観的に客観的に確認できない確認できない場合できない場合は場合は無効。無効。）上記のとおり受験を申し込みます。私は，試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており，申込書の記載事項に相違なく，また，地方公務員法第 16 条の各号のいずれにも該当していないことを誓います。年月日名前（必ず自書してください。）