様式第4号（第7条関係）白川町ふるさと同窓会開催奨励事業実績報告書

様式第４号（第７条関係）
白川町ふるさと同窓会開催奨励事業実績報告書
平成
白川町長横家
敏昭
年
月
日
様
代表者
住所
氏名
印
連絡先
－
－
先に認定を受けた同窓会を下記のとおり開催したので、白川町ふるさと同窓会開催奨励事業
実施要綱第７条の規定により実績報告します。
記
認定番号
同窓会名
開
催
日
学校
平成
年
月
日（
同窓会
）
開催場所
学年区分
参加人数１人当たり実績による
実績
の交付枚数交付枚数
住所区分等
(A)
参
加開催する年度末時点で
人４０歳以上である
数
等開催する年度末時点で
２１歳以上３９歳以下
である
町内に居住する者
人
(B)
１枚
町外に居住する者
人
２枚
枚
町内に居住する者
人
１枚
枚
既婚者
人
２枚
枚
独身者
人
３枚
枚
合
人
町外に居住
する者
白川町地域振興券の受領枚数
枚
受領枚数と実績により求めた枚数の差
計
枚
○添付書類等
(1) 地域振興券の残余 ※必ず返還すること。
(2) 同窓会参加者名簿（様式第５号）
(3) 同窓会開催に要した経費の領収書及び請求明細書の写し
(4) 同窓会の実施状況及び参加人数がわかる写真
(5) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
□不足
(A×B)
枚
枚
□余分
様式第５号（第７条関係）
同窓会参加者名簿
学校
（
同窓会
枚目）
住
№
所
氏
交付区分 ○を付ける
40歳以上 21歳～39歳
町外
町内町外町内
既婚独身
名
（生年月日）
〒
1
〒
2
〒
3
〒
4
〒
5
〒
6
〒
7
〒
8
〒
9
10
〒
－
（
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）
（
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（
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（
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（
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（
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（
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（
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（
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）
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※この名簿情報は、参加者の確認及び地域振興券の交付枚数の計算に使用するほか、町外に
お住まいの方への白川町からのお知らせ等に利用させていただくものであり、それ以外の
目的で利用することはありません。

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