補助金支給申請書 - ヤマハ健康保険組合

※補助金申請は年１回です
常務理事
事務長
責任者
扱員
受付
（平成28年3月発行）
◆健診受診期間 4月 1 日∼翌年3月31日
◆補助金申請期間 4月16日∼翌年4月10日
人間ドック
肺・胃・大腸がん検診
婦人科がん検診
補助金支給申請書
補助金支給申請書記入方法
☆申請書を提出される前に添付書類等をご確認の上、チェック欄をチェックしてください。
チェック欄
＜婦人科がん検診を同時受診された方へ＞
婦人科がん検診の料金が受診項目別に記載された領収書をご提出ください。
① 領収書（原本）
（血液検査結果等数値が
★被保険者（社員）の方へ
② 健診結果の写し記載されている頁）
会社の定期健診を受診（ま
たは、受診予定）の方は申
請できません。二重受診の
場合は、
ドック補助金を返納
していただきます。
③ 問診票（P15を記入）
今年度、会社の定期健診を受診しない（★ 被保険者〈社員〉のみ該当）
「氏名」
「検査項目別の料金」
が明記されていない
場合は、健診機関へ記載の依頼をしてください。
対象者のみ
② 市区町村の「がん検診案内」
（お手元にある場合）
・肺・胃・大腸がん検診
・婦人科がん検診
① 領収書（原本）
受診項目及び補助金を申請する項
目に、必ず○を付けてください。⇒
受
項
肺・胃・大腸
がん検診
特定健診
人間ドック
ので、
ご注意ください。
健保組合記入欄
支払った
健診料（円）
受診年月日
補助金対象額
支給決議額
備考
35∼74歳の
年月日
人間ドック
年月日
肺がん検診
（X線検査）
年月日
胃がん検診
（X線検査）
年月日
ご家族及び任意継続加入者の方へ
肺がん
子宮
がん
年月日
胃がん
大腸がん検診（便検査）
年月日
視触診
大腸がん
年月日
マンモグラフィ
（乳房X線）
年月日
乳房エコー
年月日
頸がん検査
年月日
体がん検査
年月日
平成 28 年度
キリトリ線
乳がん
婦人科がん検診
申請者記入欄
）
胃がん検診（〈胃カメ
ラ〉
内視鏡
計
＊
乳がん
健診のご案内
＊
＊
＊
N
T
子宮がん
＊
今年度実施の健診について健診機関名を全てご記入ください。
特定健診
人間ドック
肺・胃・大腸がん
記号
乳がん
TEL
TEL
子宮がん
TEL
番号
被保険者
氏名
部課名
事業所名
受診者
生年月日
受診者
氏
名
性別
昭和・
平成年
年齢歳
男・女
〒
月
日
被保険者
との続柄
捺印
受領
委任欄
自宅TEL
被保険者（社員）
平成年月日
が記入・捺印
事業所の健保担当者が
記入・捺印
メールNo
内線TEL
（フリガナ）
自宅住所
印
被保険者氏名
印
被保険者が自ら署名する場合は押印は不要です。
被保険者
保険証
TEL
職場TEL（外線）
本支給申請書に基づく補助金の受領を
事業所名
印
に委任します。
※退職後、任意継続に加入されない方のみ下記にご記入ください。
（ゆうちょ銀行以外をお選びください。）
振込先
金融機関名
本・支店名
預金の種類
預金の番号
名
義
人
目次
O
N
T
E
どの健診を受けたらいいの？
どこの健診機関で受けたらいいの？
Ｐ4∼5
健診機関を選ぶ
＊
S
喪失日以降の受診は、
Ｐ10∼14
問診票
Ｐ15
補助金支給申請書
Ｐ16
＊
年度の途中で、
ヤマハ健保組合の
資格を喪失される方へ
Ｐ6∼9
予約から受診・補助金申請までの流れ
＊
＊
補助の対象となりません
のでご注意ください。
名
普通・当座
ヤマハ健康保険組合
コード
No.
本申請書は、ヤマハ健保ホームページからダウンロードできます。ヤマハ健保
C
Ｐ2∼3
（フリガナ）
コード
No.
16
特定健診
無料 !
＊
○を記入してください。記入がない場合、補助金支給の算定対象になりません
●任意継続加入の方
⇒直接、
ヤマハ健保へ提出
＊受領委任欄の記入は不要です。
受診項目に○がない場合、補助金支給の算定対象になりません
診補助金
申請
目項
目
指定健診機関で受ければ
受診されたドック・がん検診はすべて、
「申請者記入欄」の「受診項目」の枠に
●会社
（事業所）
の健康保険取り扱い
窓口
（総務・人事・管理課等）
＊ヤマハ健保へ直接送付しないでください。
＊各会社（事業所）
の提出先一覧を
「ヤマハ健保ホームページ」からご
覧いただけます。
個人情報の為、
封入してご提出ください。
＊
（受診項目欄の記入を必須に）
申請書提出先
添付書類及び確認事項
・人間ドック
ヤマハけんぽ
＊今年度変更事項＊
検索
2016. 3. 10000
お問い合わせ先◎家族健診担当
〒430-8650 静岡県浜松市中区中沢町10-1
☎053-460-1581
ヤマハ健康保険組合ホームページヤマハ健保
検索
予約から受診・補助金申請までの流れ
問診票
Ⅳ.婦人科がん検診
Ⅱ- ❷
がん検診実施機関
料金
補助金申請
ヤマハ健保個別契約健診機関（P6∼P7）
健保補助金との差額を自己負担
不要
健保連集合契約健診機関
（P9）
健保連人間ドック契約施設
（P9）
Ⅱ- ❶ ヤマハ健保個別契約
1
健診機関を選ぶ
2
予約する
3
受診する
4
補助金申請をする
￥
￥￥
健診機関
（人間ドック）
P6∼７の「ヤマハ健保個別契約健診
機関一覧」
をご覧ください。
料金全額を窓口で支払う
補助金申請が不要
受診者氏名
連絡先
申請必要
（2）
市区町村の補助
対象指定健診機関で、
対象の住民が受診し
た場合に補助あり
健保連集合契約健診機関
Ⅱ- ❷
左記以外の
健診機関
健診機関へ、
直接電話予約を
してください。
①受診当日の持ち物「健康保険証」を受付で提示してください。
②料金の支払い
料金全額を支払い、
「領収書」を受け取ってください。
①「補助金支給申請書
（P16）
」
に
「領収書
（原本）
」
を添付して、
会社
（事業所）
経由でヤマハ健保へご提出ください。
（任意継続加入者の
方は、
直接ヤマハ健保へ提出）
②後日、補助金は、被保険者の給与口座にお振込みいたします。
（任
意継続加入者は、
保険料の引き落としをしているゆうちょ銀行の口
座にお振込みいたします。）
5
結果を見る
「市区町村のがん検
診を利用します」と同
時にお伝えください。
市区町村発行の「が
ん検診受診券（はが
き）」をご持参ください。
1
現在、血圧を下げる薬を使用している。
１．はい２．いいえ
2
現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を使用している。
１．はい２．いいえ
3
現在、コレステロールを下げる薬を使用している。
１．はい２．いいえ
4
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある。
１．はい２．いいえ
5
医師から、
心臓病
（狭心症、
心筋梗塞等）
にかかっているといわれたり、
治療を受けたことがある。
１．はい２．いいえ
6
医師から、
慢性の腎不全にかかっているといわれたり、
治療
（人工透析）
を受けたことがある。
１．はい２．いいえ
7
医師から、
貧血といわれたことがある。
１．はい２．いいえ
8
1∼7以外の病気で通院している、
又は、
通院したことがありますか？
いる者」
であり、
最近1ヶ月間も吸っている者
「１」の場合は記入
病名（ )
3. いいえ（年前／月前から禁煙）
１．はい２．いいえ
11
1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施している。
１．はい２．いいえ
12
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施している。
１．はい２．いいえ
13
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
１．はい２．いいえ
14
この 1 年間で体重の増減が ±3 ㎏以上あった。
１．はい２．いいえ
15
人と比較して食べる速度が速い。
１．速い２．ふつう 16
就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。
１．はい２．いいえ
17
夕食後に間食（３食以外の夜食）をとることが週に３回以上ある。
１．はい２．いいえ
18
朝食を抜くことが週に３回以上ある。
１．はい２．いいえ
19
お酒
（清酒、
焼酎、
ビール、
洋酒など）
を飲む頻度は？
飲酒日の１日当たりの飲酒量は？
21
(
清酒１合
（１８０ｍｌ）
の目安：ビール中瓶１本
（約５００ｍｌ）
、
焼酎３５度
（８０ｍｌ）
、
３．遅い
１．毎日２．時々
３．ほとんど飲まない（飲めない）
)
ウイスキーダブル1杯
（６０ｍｌ）
、
ワイン２杯
（２４０ｍｌ）睡眠で休養が十分とれている。
）
１．はい２．いいえ（前から吸わない）
20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している。
１．１合未満
２．１∼２合未満
３．２∼３合未満
４．３合以上
１．はい２．いいえ
１．改善するつもりはない
２．改善するつもりである（概ね６か月以内）
22
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。
３．近いうち（概ね１か月以内）に改善するつもり
であり、少しずつ始めている
４．既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
５．既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
23
結果が届いたら結果を確認し、再検査（精密検査）が必要な場合は、必ず受けましょう。
(
※「現在、
習慣的に喫煙している者」
とは、
「合計100本以上、
又は６ヶ月以上吸って
１．はい２．いいえ
10
20
「市区町村の健診案
内」又は「がん検診
受診券（はがきなど）」
（ある場合）
を添付し
てください。
回答（該当する番号に○）
質問項目
9
市区町村の
「がん検診」
を
利用が可能な場合
（会社・自宅）
自覚症状の内容
現在、
たばこを習慣的に吸っている。
その他
健診機関
健保連人間ドック契約施設
P９の「健保連契約健診機関を選ぶ」
をご覧ください。
（）
−
（午前８時∼午後６時につながる番号）
（本人・家族）
1. あり 2. なし Ⅰ- ❷Ⅰ- ❸
①健診機関へ、直接電話予約をしてください。
②「ヤマハ健康保険組合の加入者」とお伝えください。
③希望の検診項目をお伝えください。
①受診当日の持ち物「健康保険証」を受付
で提示してください。
②料金の支払い
一部自己負担額のみ
お支払いください。
男・女歳
1. あり 2. なし
キリトリ線
受診方法
健診機関
（特定健診）
性別 / 年齢
Q1．自覚症状がありましたか？
●受診するには
Ⅰ- ❶ ヤマハ健保個別契約
ふりがな
Q２．健診後の医師の診察で何かコメントがありましたか？
その他健診機関
健診機関
昭和年月日
（１）健診時の状況について伺います。（該当する番号に○）
乳がんと子宮がんの検診を、異なる健診機関で受診することは問題ありませんが、乳房視触診とマ
ンモグラフィ
（または乳房エコー）
を別々の健診機関で受けることは、総合的な診断がしにくくなりま
すので避けてください。
Ⅰ- ❶
Ⅱ- ❶
Ⅰ- ❷
Ⅰ- ❸
生年月日
保険証記号・番号
Ⅲ.肺・胃・大腸がん検診
ー
ヤマハ健康保険組合
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、
利用しますか。
１．はい２．いいえ
（３）パート先健診の方のみ＊P3 にて質問に該当された方のみご記入ください。
【質問１】腹囲自己計測（）
ｃｍ
14
【質問２】採血は、食後（）時間に実施
15

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