④ 28年度米年間ご予約のお申し込み

中谷農場　宛
弊社使用欄
28年度産米　年間ご予約のお申込書
下記内容でお米の予約を申し込みます。
お客様番号
(ふりがな)
(おわかりになれ
ばご記入下さい)
お名前
〒
-
様
ご登録内容の
変更・ご訂正
(ご変更がある場合は、ご変更後のご連絡を記入ください。)
ご住所
有
お電話番号： (　)　―
携帯電話：
無
(　)　―
ご連絡先
FAX番号： (　)　―
メールアドレス：
・収穫量を超えるお申し込みがあった場合は、８/３１(水)弊社到着分までで抽選させて頂きます。
・ご予約は、20kg以上で２品種まででお願い致します。(※定期出荷は1品種のみを対象とさせていただきます。）
・合計20kg未満の場合は、ご予約なしでその都度ご注文下さい。
・来年（2017年）の8月31日までに、全量お引取りいただける数量でお申し込み下さい。
ご予約の希望
ご希望種類
に○を
無
農
薬
低
農
薬
米
ご希望種類
に○を
お届けのお米が玄米・白米・無洗米と様々になる場合などで、数量が不明な場合はご相談くだい。
品
いずれか１種類に○を
（出荷時)
種
年間合計数量
(玄米で保管します。)
JAS有機米　コシヒカリ
玄米・白米・無洗米
合計
kg
JAS有機米　【巨大胚芽米】はいごころ
玄米・白米・無洗米
合計
kg
環境こだわり米　コシヒカリ
玄米・白米・無洗米
合計
kg
環境こだわり米　ミルキークイーン
玄米・白米・無洗米
合計
kg
環境こだわり米　キヌヒカリ
玄米・白米・無洗米
合計
kg
環境こだわり米　日本晴
玄米・白米・無洗米
合計
kg
備考
お届け日とお届け内容
・随時ご注文・・・・・必要になったらその都度電話する
・一括お引取り・・・・・お引取り予定日（　月　日　・　改めて電話）
定期ご希望は
こちらに○を
１年間決まった月にお届けする自動定期発送
（随時ご注文の方はご記入不要です。)
・発送開始期間（収穫後すぐ・　月）
～
(出荷日は品種毎に弊社で決定させて頂きます。）
（　毎月　・　隔月　）
・ご希望出荷量（玄米・白米・無洗米）で
kgずつお届け
★ご不明な点等がございましたら、ご遠慮なくお問い合わせ下さい。
㈲中谷農場　〒523-0802　滋賀県近江八幡市大中町４８４
電話：０１２０-８５３-５５７　FAX：０７４８-３２-１９１９
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