選考料納付書（PDF

2016年度秋学期
科目等履修生選考料納付書
Remittance Form for Applicatin Fee of Non-matriculated students Autumn 2016
（Ａ～Ｃ票全部を切り離さずに銀行窓口に/Please take this form （A, B and C) in one piece to the bank.）
Ａ
上智大学提出票（学事センター提出控）
氏名/Name
￥１００００
金額
納入期間 2016年8月23日(火）～8月29日(月）納入期間以外振込不可
Payment should be made from August 23 (Thu) to August 29(Mon), 2016
取扱銀行収納印
注意：この用紙（Ａ）は出願書類と一緒に学事センター科目等履修生担当あて郵送してください。た
だし、取扱銀行収納印のないものは無効です。
Note：Only part Ａ should be sent to Sophia University with other application
materials.Please be sure it has a bank seal on it.
１
……………………（出願前に本人が切り離してください/detach just before mailing the application materials）……………………
Ｂ
振込金受取書（本人保存） Keep part B for your records.
依頼日
Date
２０１６年
月
日
三井住友銀行本店営業部
先方銀行
￥１００００
金額
取扱銀行収納印
（学）
受取人
上
智
学
院
上記のとおり領収しました。
氏名/Name
２
上智大学
…………………………………………（銀行で切り離してください）…………………………………………………………
Ｃ
電信扱
依頼日
Date
２０１６年
日
フリガナ
口座名
電信扱
振込指定
三井住友銀行本店営業部
先方銀行
受取人
月
普通８８６０４５５
ガク）ジョウチガクイン
（学）
上
智
学
手数料（消費税込）
金額
内
院
＊
科目
科目等履修生選考料振込依頼書（取扱店保存） Part C is for the bank
＊
￥１００００
現金
訳
氏名（カタカナまたはBlock Letters)/Name (Block Letters）
依頼人
J －
（姓/Last Name ）
（名/First Name）
三井住友銀行本・支店では、振込手数料は不要です。
Mitsui-Sumitomo Bank waives the banking
charges for this transfer.
住所
〒
address
TEL.
(
)
取扱銀行収納印
＊
取扱銀行へのお願い
○太枠内を「J－」から打電してください。
３
○Ａ，Ｂ，Ｃの各票に正確に領収印を押印の上、Ａ，Ｂ票を依頼人に返却してください。
○組み戻し請求には、絶対に応じないようお願いします。
その場合は、大学へ申し出るようご指示ください。
納入期間
2016年8月23日（火）～8月29日（月）納入期間以外振込不可
上
智
大
学

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